治疗大咯血首选垂体后叶素?这些医生却不这么看!

2020-05-11 19:44 来源:丁香园 作者:belb李勇
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咯血(hemoptysis)是指呼吸道从肺泡到声门任何部位的出血。Hemoptysis 里的 hemo 表示「血」,ptysis = spitting of matter,表示「吐」。

咯血的出血量可多可少:少到痰中带血丝,多到危及生命。咯血可引起患者紧张焦虑的情绪,应及时予医学评估。咯血应与鼻衄(epistaxis)和呕血(hematemesis)相鉴别。

大咯血的定义

大咯血 (massive hemoptysis) 的定义目前并未统一,从 200 ml/24 h 到 1000 ml/24 h。

表示咯血严重性的专业术语有:

  • 大量咯血(major hemoptysis >200 ml/24 h)

  • 严重咯血(severe hemoptysis >150 ml/12 h)

  • 放血性咯血(exsanguinating hemoptysis,总量>1000 ml)

  • 危及生命的咯血(life-threatening hemoptysis),指咯血伴有气体交换异常、血流动力学不稳定而需要紧急复苏治疗。


目前被最广泛接受的大咯血标准是出血量 300~600 ml/24 h。但是如果不能保持呼吸道通畅,仅少量咯血也可导致生命危险。

需要理解血液淤积在肺泡腔所导致的生理影响。肺泡腔内约 400 ml 的出血即可影响氧气交换从而导致窒息,因为这个量已经超过了生理死腔。

血管解剖

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图 1 肺血管解剖 

气管支气管树有两套血管网络:支气管动脉系统与肺动脉系统。


  • 支气管动脉来源于主动脉,主要是来自于 T3-T8 水平的胸主动脉,但有广泛变异,支气管动脉是高压系统,匍匐在支气管上(图 1),感染炎症伴出血主要来自支气管毛细血管,90% 的大咯血来源于支气管动脉。

  • 肺循环是低阻高顺应性的血管床,肺动脉距离支气管相对较远,不是常见的大咯血来源,但是支气管动脉栓塞后仍有持续咯血则提示肺动脉来源出血的可能。


病因

咯血的原因很多,全球范围内咯血最主要的原因是结核感染。据估计全球 1/3 的人口有结核感染,而其中 10% 的人群终将发病。30% 的肺结核会有咯血,但大咯血罕见。

美国结核发病率不高,咯血的主要原因则是病毒性与细菌性支气管炎。咯血的原因非常多,主要有:

  • 感染:结核、真菌感染、肺脓肿、坏死性肺炎、细菌性心内膜炎伴脓毒症血栓、寄生虫(血吸虫病、肺吸虫病);

  • 新生物:支气管源癌症、支气管内肿瘤、肺转移癌;

  • 医源性/创伤:经支气管活检/刷检、Swan-Ganz 导管、胸部钝挫伤与穿刺伤;

  • 肺:支气管扩张(囊性纤维化)、弥漫怀肺泡出血、肺梗死/栓塞;

  • 凝血异常:抗凝治疗、血小板减少;

  • 心血管:二尖瓣狭窄、左心衰;

  • 血管:肺动脉瘤(真菌病、动脉炎)、气管血管瘘、动静脉畸形;

  • 血管炎:肉芽肿性疾病伴多血管炎、白塞氏病、Goodpasture 综合征;

  • 生物恐怖主义:肺鼠疫、兔热病与 T2 霉菌毒素。


咯血死亡的风险因素

迅速大量咯血可导致窒息死亡。其危险性与患者的基础心肺功能、肺内残存出血量以及咳嗽排痰能力有关。

有一个回顾性的队列研究连续监测了 14 年入院 ICU 的 1087 位咯血患者,发现入院咯血患者的死亡独立风险因素包括:机械通气、病灶累及胸片的 2 个或 2 个以上象限、肺动脉出血、癌症、真菌病与酗酒。

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临床评估

大部分咯血应积极查找病因,针对性的病因治疗(详见图 3), 但是危及生命的大咯血需要立即医学干预。大咯血的抢救重点是气道、呼吸与循环,然后才是诊断检查。

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图 3 咯血的评估决策 


大咯血的管理原则

大咯血的救治需要多学科团队管理,需要呼吸科、重症医学科、介入科、胸外科、麻醉科医生的通力合作。

大咯血的管理主要是两大部分:

大咯血很少引起失血性休克,但窒息常见且非常危险。患者出现大咯血时,首先是要保持呼吸道通畅(紧急气道管理),通常需要气管插管机械通气,气管插管最好用大口径的 8 号管,以利引流。

大量咯血通常有气道病灶,需要摄片与气管镜检查定位。但是病情不稳定时不宜外出 CT 检查,以免搬运途中咯血加重窒息,风险非常巨大,应谨慎权衡利弊。

一旦找到出血部位则需要患侧卧位,以减少出血向健侧蔓延影响气体交换,有条件的医疗单位可予双腔气管插管,以维护健侧肺的功能。

a)  气管镜可查找出血部位,在出血部位的邻近气道置入球囊可暂时封堵出血。气道内病灶可予气管镜介入治疗,包括烧灼与激光。纤维气管镜可床边操作,开展较为普遍,简便易行;硬质气管镜通常需要麻醉科协作手术室操作,有利于气道介入治疗。

b)  如经上述治疗出血仍然不止,可考虑支气管动脉栓塞 (bronchial artery embolization, BAE)。但此干预措施仅保留用于最严重的危及生命的情况下,个别情况下因解剖畸形可能意外栓塞脊髓动脉而造成截瘫。

c)  极个别情况下可考虑外科切除受累的出血肺叶。

d)药物治疗主要是针对病因的(如感染),主要药物有垂体后叶素、氨基己酸、氨甲环酸等。

氨基己酸与氨甲环酸怎么样?

那么各种止血药物的江湖地位又是如何呢?

氨基已酸与氨甲环酸同属于纤维蛋白溶解抑制药,通过竞争纤溶酶与纤溶酶原分子上的赖氨酸结合位点,导致纤溶酶原不能转变为纤溶酶,从而有效抑制纤维蛋白溶解而产生止血作用。

用氨基已酸与氨甲环酸治疗咯血的主要问题是,治疗期间形成的血栓不能分解,药物止血要当心血块阻塞气道加重窒息的可能。

国外有氨甲环酸口服或静注用于囊性纤维化伴支扩大咯血者。2016 年 Cochrane 系统评价的结论:目前没有足够的证据支持氨甲环酸可用于治疗咯血,有限的证据提示可缩短出血时间。

氨甲环酸通过肾脏排泄,肾功能不全时需要调整剂量。氨甲环酸治疗血栓风险较少,副作用较氨基已酸也要少。

治疗大咯血首选垂体后叶素?美国医生可不这么看

垂体后叶素(Pituitrin)曾被称作「内科止血钳」,笔者多年的使用经验感觉效果还是比较确切的。还应注意冠心病、高血压、妊娠是禁用的。滴速过快可导致面色苍白、腹痛有便意。

但是在 FDA 网站上却查无此药!

垂体后叶素是由猪、牛脑垂体后叶中提取的水溶性成分,内含催产素(缩宫素)和精氨酸加压素(又称抗利尿激素),原来是国外已将垂体后叶素分离提纯。

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图 4 加压素与催产素的分子结构,两者均是环状九肽但有 2 个氨基酸不同(红色部分)

加压素根据作用受体不同主要分为两大类:V1 受体介导与 V2 受体介导。

V1 受体介导的加压素--特利加压素,主要作用于胃肠道及血管平滑肌,特利加压素说明书适应症是食道静脉曲张出血、其它胃肠道出血、儿童内脏出血、泌尿生殖道出血及妇科手术后的局部应用。

而 V2 受体介导的加压素有去氨加压素(商品名弥凝),主要用于治疗中枢性尿崩症(笔者数月前遇上一例中枢性尿崩,用垂体后叶素静滴后改为弥凝口服,效果不错)。

垂体后叶素治疗大咯血国外文献较少而且比较古老,多是上个世纪八九十年代前的,比如这一篇个案报道《静脉用垂体后叶素治疗大咯血》:

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作者用垂体后叶素 0.2U/min,相当于 12U/小时,一个小时后咯血停止了。

1980 年代末有一篇《特利加压素治疗严重咯血:有效性与耐受性》,12 例成功止血,部分成功 5 例(出血量减少 1/3 以上),失败 3 例(其中 2 例是肿瘤,1 例不耐受)。

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查阅垂体后叶素的说明书:

【不良反应】未进行该项试验且无可靠参考文献,故尚不明确
【儿童用药】未进行该项试验且无可靠参考文献,故尚不明确
【老年用药】未进行该项试验且无可靠参考文献,故尚不明确

诸多国外教材文献总体来说对止血药的态度是未推荐未反对。

查阅《内科学》人卫第九版教材,咯血相关内容在「肺结核」章节:

咯血是肺结核常见症状, 一般少量咯血, 多以安慰病人、消除紧张、卧床休息为主, 可用氨基已酸、氨甲苯酸 (止血芳酸)、酚磺乙胺 (止血敏)、卡巴克洛 (安络血) 等药物止血。
大咯血时先用垂体后叶素 5~10U 加入 5% 葡萄糖液 40 ml 中缓慢静脉注射, 一般为 15~20 分钟, 然后将垂体后叶素加入 5% 葡萄糖液按 0.1U/(kg·h) 速度静脉滴注。
垂体后叶素收缩小动脉, 使肺循环血量减少而达到较好止血效果。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭病人和孕妇禁用。对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。

小结

大咯血是危及生命的急诊,需要多学科团队支持。

管理原则强调气道保护,维持气体交换与心血管功能,正确的体位,纠正凝血功能障碍,药物止血,气管镜介入治疗,支气管动脉栓塞,若上述治疗无效且出血部位明确可考虑外科手术。

同时应积极查找咯血原因,防止再次出血。


参考文献

1. Fauci AS, et al. Harrison`s Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2015:243.
2.  内科学第九版.
3. Gavelli F, et al. Mild-to-moderate hemoptysis: a diagnostic and clinical challenge. Minerva Med. 2018.
4. Rali P, et al. Massive Hemoptysis. Crit Care Nurs Q. 2016.
5. Earwood JS, et al. Hemoptysis: evaluation and management. Am Fam Physician. 2015.
6. Ong TH, et al. Massive hemoptysis requiring intensive care. Intensive Care Med. 2003.
7. Prutsky G, et al. Antifibrinolytic therapy to reduce haemoptysis from any cause. Cochrane Database Syst Rev. 2016

编辑: 黄建琴

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