面对反复发作的过敏性鼻炎,这个疗法不可不知

2020-05-14 09:23 来源:微信公众号 - dxypediatrtoday 作者:儿科时间公众号
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过敏性鼻炎是一个非常常见的疾病,使用常规的药物手段不能根治,再次接触过敏原后仍会反复发作。

其中季节性过敏性鼻炎患儿大多对树木、牧草和野草的花粉过敏,而全年性过敏性鼻炎患儿多对室内变应原(如尘螨、蟑螂、霉菌孢子)等过敏。

很多家长看到孩子鼻塞、流涕,甚至眼睛都红红的,十分心疼,总想寻求根治的办法。

对于变应原明确的儿童,脱敏治疗是一个可以选择的方法。

什么情况下可以选择脱敏治疗?有什么注意事项呢?

先来看一个案例:

病例

患儿女,6 岁,从 2 岁起反复出现鼻子痒、眼睛痒、皮肤过敏长红疹的表现,还总是控制不住自己要去揉鼻子、揉眼睛,不伴有反复咳嗽、喘息,每次使用西替利嗪,外用糖皮质激素喷鼻剂后可好转,但每过一两个月又会再次出现,无明显的季节差别。

本次发病已经差不多 1 个半月,每天都存在上述表现,甚至出现精神烦躁等。

当地医院就诊后诊断为过敏性鼻炎、过敏性结膜炎,抽血查吸入性过敏原 IgE 检测发现:屋尘螨 IgE 96.2IU/ml,粉尘螨 IgE 169.8IU/ml。

根据上述病历资料,该患儿可明确诊断过敏性鼻炎,过敏性结膜炎,变应原为尘螨。根据过敏性鼻炎的分类,属于持续性中重度发作。


过敏性鼻炎的治疗手段主要有三种:规避过敏原、药物治疗、标准化特异性免疫治疗(即脱敏治疗)。

但由于没办法很好的回避过敏原,症状仍反复,需长期使用抗组胺药和外用糖皮质激素,家人对此忧心忡忡,担心长期使用外用糖皮质激素会对生长发育造成影响。

案例中的这个情况,可以选择特异性免疫治疗么?现在我们就顺着以下几个疑问进行探讨。

一.什么是特异性免疫治疗?

简单来说,特异性免疫治疗是将经过化学工艺提纯的抗原物质,少量、多次、反复地通过皮下注射或舌下接触的方法,进入已经致敏的机体,通过抗原反复刺激,来增强机体对抗原的适应性,最终达到免疫耐受的目的。

特异性免疫治疗是目前唯一、有效的可以治疗 IgE 介导的 I 型变态反应性疾病的方法,可以纠正过敏原暴露于机体引起的免疫失衡状态。

主要包括快速脱敏阶段、早期耐受阶段、维持耐受阶段三个阶段,脱敏的时间一般为 3~5 年。

二.什么样的病人需要做特异性免疫治疗

通常来说,特异性免疫治疗建议在 5 岁以上的儿童中进行,5 岁以下:0~2 岁婴幼儿不宜进行免疫治疗,2~5 岁则是相对禁忌,仅在个别非常需要的病例中考虑。

适合特异性免疫治疗的患者,有以下几个特点:

1. 诊断为过敏性鼻/结膜炎或变应性哮喘的病人。

2. 已发现了明确的变应原,且该变应原与临床表现相符(如出现典型的激发-回避现象)或通过皮肤点刺实验、血清过敏原 IgE 检测证实。

3. 进行过积极过敏原回避以及药物治疗,但症状改善,或无法做到完全回避过敏原。

4. 因某些客观原因无法坚持用药或已出现明显的药物副作用的患者。

对于过敏性鼻炎的患儿来说,在进行脱敏治疗之前应建议到耳鼻喉科进行详细的内镜检查,排除是否同时合并鼻息肉、鼻中隔偏曲等情况。

若过敏性鼻炎的症状是由数个因素叠加所致,单纯进行脱敏治疗效果难达预期,可能出现症状改善不明显的情况,需同时针对其他问题如鼻息肉、鼻中隔偏曲等进行治疗。


哮喘可以用特异性免疫治疗吗?

哮喘的发病机制较为复杂,过敏可能只是其中的诱因之一,需综合分析,只有明确了变应原暴露是哮喘发作的重要诱因时,脱敏治疗才能取得更好的疗效。

而对于主要由病毒性感染、运动或烟草烟雾等诱发哮喘的病人来说,脱敏治疗不一定能取得较好的效果。

当患儿处于严重或不稳定哮喘状态时,也不宜进行脱敏治疗,应在哮喘状态稳定后再行考虑,否则出现气管痉挛及严重全身过敏发应的机率相应增加。


三.有哪些方式?各有什么特点?

特异性免疫治疗,根据接触过敏原的方式,分为皮下脱敏和舌下脱敏。皮下脱敏是一种相对更加成熟、更加传统的治疗方式,而舌下脱敏在 21 世纪初才得到广泛应用和认可。

皮下脱敏:

治疗范围广:可用于尘螨、花粉、霉菌等过敏原治疗;效果更稳定:有报道,规范化完成脱敏治疗后,效果可延续至上十年;性价比最高:现有认证的有效脱敏方式中性价比最高。

皮下脱敏的整个过程都需在医院完成,刚开始每周一次,后面可逐渐延长至每月一次(4~8 周一次,大部分医院采用中值时间每 6 周一次),治疗效果略优于舌下脱敏。

舌下脱敏:

方便、易行,通过父母在家自行给药即可,每天使用一次,治疗时间建议在 3 年以上。

因长期给药极为考验监护者的依从性,容易出现不能按时用药的情况,会因不能坚持完成整个疗程导致治疗效果差甚至治疗失败的可能。

不管是皮下脱敏还是舌下脱敏,在治疗结束后仍有一定的几率出现疾病复发的可能。

对于部分外地患者,为了减少其反复奔波的次数,还可选择集群免疫皮下脱敏治疗,即早期提高治疗剂量,在剂量累加阶段可每周治疗一次,每次注射 2~3 针,每针可间隔 30 min 进行,约 6 周左右即可达到维持阶段,属于加速免疫治疗。不仅可以缩短剂量累加阶段的治疗时间,还可在更短的时间内达到较为满意的治疗效果。

因此,在对于过敏原明确、且致病因素相对单一的过敏性鼻结膜炎的患儿来说,若在回避过敏原+药物治疗的方法后仍反复鼻炎发作,建议积极进行脱敏治疗。脱敏治疗时间虽较长,但不失为一个有效且良好的治疗方法。

回顾案例中的孩子,治疗建议为:

孩子有进行特异性免疫治疗的指征,且由于孩子年龄小,脱敏治疗除了缓解现有的过敏症状之外,还可以预防新的过敏以及避免其它靶器官的损害。

由于孩子之前并未规范进行药物治疗和过敏原回避,因此建议先通过完全回避过敏原+药物治疗的方法观察一段时间。

若过敏性鼻结膜炎的症状无明显好转,建议进行特异性免疫治疗。方式首选皮下特异性免疫治疗。如果家长不方便定期去医院,且父母有一定的自律性、能够保证坚持每天用药,可以选用舌下特异性免疫治疗。

小贴士:避免接触尘螨的方法

勤洗衣物,勤换洗被褥、床单、枕头套等床上用品;

定期使用专门的除螨吸尘器给床上用品除螨;

毛绒物品中容易藏污纳垢,除了螨虫外还易滋生细菌,因此家中应尽量避免毛绒玩具、毛绒地毯等物品的存在。

在居家装饰方面,可以采取一些措施来减少接触尘螨,比如采用抛光木地板、乙烯树脂地板等代替地毯,用皮革、乙烯树脂、木家具等替换布艺家具,用可擦洗的百叶窗来代替布艺窗帘等。


参考文献:
1. Peter S Creticos, MD. 变应性疾病的皮下免疫治疗:适应症与疗效.UpToDate 临床顾问.2. Peter S Creticos, MD. 过敏性鼻结膜炎和哮喘的舌下免疫治疗.UpToDate 临床顾问. 3. 凡启军,刘国钧,刘学军等。尘螨过敏的变应性鼻炎集群免疫与常规免疫治疗的疗效及安全性临床对照研究 [J]。医学研究杂志,2013,42(3):123-127。


感谢温州医科大学附属第二医院 儿童变态反应(过敏)与免疫科 项蔷薇主治医师、广州市妇女儿童医疗中心 免疫科 张松主治医师,对本文的专业审核。

编辑:菁媛

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编辑: 黄建琴

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