咯血，是呼吸科和急诊科常见的危急情况。一次咯血在 50 ml 以上，或 24 小时内咯血大于 500 ml 者称为大咯血。大咯血可能随时诱发窒息、休克等严重并发症，进而导致患者死亡。
关于咯血的诊治基本原则，有很多资料可以查询，我也写过相关文章。这次，想对咯血治疗中的一些体会，和大家分享一下。
咯血与其他出血的鉴别诊断
1. 呕血
如果患者神志清楚，直接问患者最理想：是咳嗽时候带出来，还是呕吐时候带出来；出血之前，是先恶心了，还是突然想咳嗽。基本上经过仔细回忆，患者都能给你比较清楚的答案。
如果患者已经休克，则询问家属。若家属说不清，一方面可以询问既往病史，比如支扩，结核，消化性溃疡，肝硬化等等。另一方面就是如果有人看到了出血过程，询问出血时候是一大口出来，还是说伴有咳嗽出来。毕竟，无论结核、支扩等常见情况，绝大多数咯血都是呼吸系统的病变侵犯血管，或者血管破裂。一旦有血进入气道，必然引起刺激呛咳。如果是消化道的血咽下去，除非患者已经有脑部疾病诱发的球麻痹等情况，否则很难直接出现咯血。
还有一种情况，家人也没有看到，也没有病史，只是看到被子枕头有血，患者就送来了，或者已经休克昏迷，或者既往就是卧床昏迷的病人。这时候，就别去纠结，先抗休克。止血药物方面，结合马上就有的心电图等，可以考虑使用类似于蛇毒制剂、止血芳酸之类的药物输注，同时结合听诊是否双肺明显湿罗音等，尽快完善辅助检查为好。垂体后叶暂时不着急，如果不能确定，并且还有出血倾向的话，生长抑素并不是禁忌。毕竟，如果到时候你能明确除外消化道出血，停掉就好。
还有比较简单的方法，看一下出血的性状。咯血血色鲜红，常混有泡沫或者痰液；呕血血色暗红或咖啡渣样，常混有食物残渣。此外，如果有 ph 试纸，可以简单的进行酸碱测试，由于胃酸影响，呕血很多时候是弱酸性，试纸网上可购，折合几分钱一张，买一盒至少可以用几年。
2. 口腔和鼻出血
口腔出血相对容易一些。一杯清水，让患者反复漱口，漱口吐出清水后，马上张嘴用手电筒仔细照射检查，可以发现活动出血或者是少量渗血。如果已经休克，可以嘱患者侧卧，张开患者嘴，用止血钳夹住棉球，蘸上生理盐水，类似于护士做口腔护理，尽快清除口中血液，查看有无出血。我曾经见过，长期卧床患者，无胃管，家人给喂食，一块类似花生米的尖锐残渣，硌破牙床引发出血，虽然少见，还是除外为好。
鼻出血：必要时可以请耳鼻喉医生做过喉镜看看，但是，一般结合病史，既往有鼻部病史，结合手电照射鼻前庭，可以除外大多数情况，单纯大量鼻出血，没有相应的局部处理，很难自己止血。
咯血治疗的重点
咯血的主要死亡原因是窒息，而不是消化道出血的休克，原因很简单，呼吸道里的出血，随时可以堵塞呼吸道；而呕血需要经过咽喉，才能流入呼吸道，但人的会厌和呛咳可以很大程度阻止血液进入。
所以，咯血患者，最重要的是保护气道、避免窒息，体位的重要性非常明确。此外，必要时的气管插管、切开等高级气道的重要性和指征也要明显高于呕血。
并且，由于呼吸道系统容量相对小于消化系统，咯血的出血量也要相对小于呕血。自然，休克发生几率也要小于呕血。另一个角度也说明，一旦咯血患者出现休克，那么病情必定非常危重。
用药注意事项
可以说，和呕血相比，用药物治疗咯血显得有些力不从心。原因很简单，人每时每刻都在呼吸，运动状态下的止血自然要比静止状态难一些。并且，和胰腺炎及消化性溃疡出血时使用的质子泵抑制剂和生长抑素这些相对特异的辅助药物相比，咯血并没有太特异的止血药物。
最常用的药物：
内科止血钳垂体后叶素，也只能是尽量将小血管收缩以减少出血，但毕竟是全身用药，到达局部的药量仍然是很少的。
其他常用药物：
包括在高血压和冠心病情况下为避免严重血管收缩反应可以选择的酚妥拉明，以及其他的类似于止血敏、止血芳酸之类抑制纤维蛋白溶解酶原激活因子，还有各种蛇毒类的血凝酶制剂等等，都是全身用药，局部效果很差。
关于止咳药和镇定药：
前面已经提到，运动状态的止血难度很大，况且还是剧烈的运动（咳嗽）。所以尽量控制咳嗽和镇定，对于缓解病情、促进药物的作用发挥，还是很重要的。个人认为，止咳和镇定治疗，一定程度上类似于前述的呕血时的质子泵抑制剂和生长抑素，是相对特异的咯血治疗辅助用药。
教科书上的说法都是禁止使用吗啡等强镇咳药；对老年、体弱、COPD、肺功能中度减退以下患者，尽量不用镇咳药，避免抑制咳嗽反射而导致窒息。但是个人认为，如果你的条件具备（比方说科室随时可以进行气管插管，气管切开等等高级气道处置，有呼吸机随时待命），那么这些都是可以考虑使用的。
毕竟，为了避免窒息不敢用药导致出血不能及时有效控制，有可能让出血越来越多，最终窒息仍然不可避免。还不如在有呼吸机保障的前提下，尽量控制咳嗽以减少出血、方便止血为好。
咯血的辅助检查
床边能做的尽快进行，包括血常规、血型、肝肾功能、心肌酶、血糖、肌钙蛋白、血气分析、凝血功能，只要患者生命体征还稳定，建议尽快完善肺部 CT 检查。当然能做增强 CT 更好，为下面的进一步治疗提供依据，否则无论你是找介入科，还是胸外科，无论如何也得给人家一个片子吧，不然人家也很难下手。
如果内科治疗难以奏效
就是说，你药也用了，患者神志也清楚，也不需要插管，咯血仍然难以控制。这时候就不要自己硬扛了，一个好汉三个帮。万幸的是，90% 咯血患者发病部位都在支气管动脉，而介入治疗效果很不错。（通过动脉穿刺，支气管动脉造影，根据支气管动脉分支的变形以确定出血部位。随后将导管插入该血管内，注入明胶海绵，栓塞止血，主要并发症为脊髓炎。）
但是，超过半数的患者在支气管栓塞术后再次发生咯血，且原发病因（如曲菌球、支气管扩张症等）依然存在，因此后续的外科根治性治疗仍然是必要的。
最后强调一点
咯血是症状，不是诊断。无论使用什么治疗方法，都不要忘记对原发病的诊断和治疗。止住了血，仅仅是可以松口气，也仅仅是完成了第一步。最重要的，仍然是咯血原因的确定和对原发病的治疗。
参考文献：
1. 葛均波 内科学（第九版）[M]. 北京: 人民卫生出版社.2018
2. uptodate 成人咯血的病因及评估
3. uptodate 大咯血概述
4. uptodate 大咯血的病因
5. 大咯血诊疗规范——指南与共识 中国医师学会整合医师分会呼吸专业委员会
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