说起呼吸机的通气模式，首先要搞清楚一个问题：呼吸机的通气模式到底有多少种？
虽然标题里有说到是 5 种，但不同的老师，不同的教材，关于呼吸机通气模式的讲法不一样。我随便选了 3 本有代表性的机械通气参考书，发现有讲 4 种的，有讲 8 种的，也有讲 19 种的。虽然讲得都没有错，但不能抱着书本死记硬背。
（图 1 三本经典机械通气教材目录上关于通气模式的章节）
学习通气模式一定不能脱离呼吸机，很多读者看书看不懂，看懂了也不会用，就是这个原因。「等我看了书才去用呼吸机」的想法是错误的。我选几个呼吸机界面给大家看，大家就知道通气模式到底有几种了。
（图 2 不同呼吸机的通气模式选择界面）
看到没，所有呼吸机都有这 5 种通气模式：
容量控制模式（CMV）
压力控制模式（PCV）
容量控制 SIMV 模式
压力控制 SIMV 模式
自主通气模式（CPAP PSV、SPONT、自主呼吸、PS/CPAP）
呼吸机上面同名不同意，同意不同名的现象很多见，所以同一个模式，不同的呼吸机叫法可能不一样。
所以如果要学通气模式，你学哪几种？学 4 种不对，学 8 种不对，学 19 种也不对，就学上面 5 种。
通气模式的基本原理
为什么偏偏就是 5 种基本模式？而不是 4 种，或者 6 种？这就涉及到通气模式的原理了。与下面三个重要的知识点有关。
1. 呼吸机每一次送气的方式有两种。一种是吸气时间由呼吸机决定，叫控制通气，一种是吸气时间由患者决定，叫自主通气。
就下图来看，虽然每个波形都不一样。但是可以发现，红色波形的吸气时间都是一致的，即设置的吸气时间 1 秒，这是控制通气。黄色波形的吸气时间不一致，有长有短，因为患者的自主呼吸有长有短（实际中很少会有长短不一的自主呼吸，这是为了方便理解用手拉模肺模拟的自主呼吸），这是自主通气。
2. 控制通气的方式有两种：一是以容量为目标，比如设定 500 ml 潮气量，那呼吸机就给够 500 ml 潮气量，这是容量控制通气；二是以压力为目标，比如设定 20 厘米水柱压力，那呼吸机就给够 20 厘米水柱压力，这是压力控制通气。
3. 自主通气只能以压力为目标，不能以潮气量为目标，因为吸气时间不定，无法直接设定潮气量。
而控制通气和自主通气的不同组合就构成了不同的通气模式。
1. 全是自主通气，那么就是自主通气模式，比如下图。
（所有通气的吸气时间都不固定，也不需要设定吸气时间。）
2. 全是容量控制通气，这是容量控制通气模式。
（所有通气吸气时间固定，随着病情变化，潮气量不变，压力变。）
3. 全是压力控制通气，这是压力控制通气模式。
（所有通气吸气时间一致，随着时间病情变化，压力不变，潮气量变。）
4. 如果既有容量控制通气，又有自主通气，那就是容量控制 SIMV 模式，更多是叫 V-SIMV。
（有一些通气吸气时间固定，按照设定的 500 ml 潮气量送气，那是容量控制通气；有一些通气吸气时间不固定，按照设定的支持压力送气，那是自主通气。）
5. 如果既有压力控制通气，又有自主通气，那就是压力控制 SIMV 模式，更多是叫 P-SIMV。
（有一些通气是按照设定的 20 厘米水柱控制压力送气，吸气时间固定，这是压力控制通气；有一些通气是按照设定的 18 厘米水柱支持压力送气，吸气时间不固定，这是自主通气。）
不同模式下的呼吸频率
5 种呼吸模式主要区别点在呼吸频率上。
1. 控制通气模式的呼吸频率
控制通气模式包括容量控制通气模式和压力控制通气模式。
如果病人没有自主呼吸，控制通气模式下设定呼吸频率 10 次，那么总的呼吸频率就是 10 次；如果设定呼吸频率 15 次，那么总的呼吸频率就是 15 次。所有的呼吸吸气时间都是一定的。
如果病人有自主呼吸，很慢，只有 5 次。呼吸频率设定的是 10 次，那么总的呼吸频率就是 10 次。只要病人不是非常怪异的呼吸节律，总的呼吸频率不会是 10+5 次。
如果病人自主呼吸很快，有 15 次。呼吸频率设定是 10 次，那么总的呼吸频率就是 15 次。每一次的呼吸吸气时间都是一样的机器设定吸气时间。只要不是极端奇怪的呼吸节律，这些呼吸全都是辅助通气——自主呼吸触发的吸气时间固定的通气。
所以控制通气的呼吸频率意思是保证患者最低的呼吸频率不低于设定值，超过设定频率多出来的呼吸，也都是按照设定的吸气时间送气。
2. SIMV 的呼吸频率
SIMV 模式，也就是控制通气+自主通气的模式。
SIMV 模式下，设定呼吸频率是 10 次。
如果患者没有自主呼吸（没有自主呼吸的患者机械通气是最简单的），那么呼吸机给予 10 次有吸气时间限定的控制通气。在呼吸波形上跟控制通气模式是一模一样的。不会有丝毫差别。
如果患者有微弱的自主呼吸，比如只有 5 次，只要患者不是非常怪异的呼吸节律，呼吸机依然给予 10 次有吸气时间限定的控制通气。总的呼吸频率 10 次，而不是 10+5 次。在呼吸波形上跟控制通气模式还是一模一样的。不会有丝毫差别。
如果患者有比较强的自主呼吸，比如有 15 次，那么呼吸机会给予患者 10 次有吸气时间限定的控制通气（辅助通气），另外 5 次给予没有吸气时间限定的自主通气。这是 SIMV 和控制通气模式的区别点。
同样是有 15 次自主呼吸的患者，呼吸频率设置为 10 次，看看 SIMV 和控制通气模式的区别
下图是 SIMV 的波形：
下图是控制通气模式的波形：
今天的重点是，找到控制通气和 SIMV 模式的区别。希望大家能自己在模肺上面找到答案。
3. 自主呼吸频率
写机械通气患者的病程记录时，大家都要记录患者的自主呼吸频率。很多时候大家会记录自主呼吸为 0，因为呼吸机的监测界面会这样提示：fspon 0。
还有这样的记录，自主呼吸 3 次。
即便很多时候患者神志清楚，病情好转，都要考虑脱机了，呼吸机还是显示极低的自主呼吸频率。这明显是不合理的。再看看上面两个图。
红色方框里面可以看到吸气开始前的曲线下陷，还有个红色小箭头标识，这代表通气是由患者自己「触发」的。很明显患者自主呼吸频率是有的，而且不低，每一次的呼吸都是患者自主呼吸触发的。患者真实的自主呼吸不可能是 0 或者 3。
问题出在什么地方？
呼吸机的「自主呼吸频率」不是统计有多少次自主呼吸，而是统计有几次「没有吸气时间限定」的自主通气。如果是有吸气时间限定的通气，哪怕是自主呼吸触发的辅助通气，呼吸机都不会把它算作是「自主呼吸频率」。
所以，在控制通气模式下，呼吸机显示的「自主呼吸频率」= 0，因为所有的通气都是有吸气时间限定的。
在 SIMV 模式下，呼吸机显示的「自主呼吸频率」= 总的呼吸频率-设定呼吸频率，因为设定的呼吸都是有吸气时间限定的，超过设定频率的呼吸才是没有吸气时间限定的自主通气。
在自主通气模式下，呼吸机显示的「自主呼吸频率」= 总的呼吸频率，即所有的通气，都是自主呼吸。
这里就是要告诉大家：病历里面不要轻易的写「自主呼吸为 0」。
小结
最后再总结一下 5 种通气模式是怎么来的：
容量控制通气模式：大多叫 V-A/C、VCV，德尔格呼吸机叫 IPPV；
压力控制通气模式：大多叫 P-A/C、PCV；
自主通气模式：大部分叫 SPONT，少部分会写作跟 CPAPasb、CPAPpsv；
容量控制通气+自主通气模式：几乎都叫 V-SIMV，德尔格呼吸机叫 SIMV；
压力控制通气+自主通气模式：大多数叫 P-SIMV，大多数德尔格呼吸机没有 P-SIMV 模式，只有原理类似的 BIPAP 模式，新的德尔格呼吸机有 P-SIMV 模式了。
希望读者在自己的呼吸机上找到这 5 种基本模式，并且用模肺模拟出 5 种模式的不同之处。不要死记硬背，比如就算你背住了 SIMV 的意思是「同步间隙指令正压通气」，也不会对你学习呼吸机通气模式有什么帮助。
作者：呼吸机小王子
投稿：drugs@dxy.cn
题图：站酷海洛
