社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，是儿童住院的最常见原因，也是 5 岁以下儿童死亡的首位病因。本文通过 1 例重症肺炎的抗感染治疗方案分析，探讨经验用药、目的性用药的调整及抗菌药物的用法用量，提高儿童用药的安全性和有效性。
病史摘要
病例概述：患儿，男，6 岁，确诊支气管哮喘 1 月余，发热、咳嗽、喘息 2 天于 2019 年 7 月 8 日入院。有「鼻炎」病史。
病例诊断：1. 患儿发热、咳嗽、喘息 2 天，喘憋貌，三凹征阳性，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音，胸片符合右下肺炎症表现。重症肺炎诊断成立。2. 患儿 1 月前在他院诊断为支气管哮喘。3. 患儿既往有「鼻炎」病史，故变应性鼻炎诊断成立。
用药过程：患儿入院细菌培养结果未出之前，根据经验用药选择大环内酯类药物阿奇霉素抗感染治疗。
患儿入院后行辅助检查，尿常规 + 沉渣：蛋白：1 + mg/dl、葡萄糖：+- mg/dl；肺炎支原体 RNA 检测：肺炎支原体（MP）RNA 定性：阴性；肝功 + 生化 + 心肌酶示：碱性磷酸酶 132 U/L、前白蛋白 155.00 mg/L、补体 C1q 254.00 mg/L、磷 1.54 mmol/L、乳酸脱氢酶 262.00 U/L，细胞免疫功能示：总 B 细胞 22.38 %；急查凝血五项、EB 病毒 DNA 检测未见异常。
2019.7.10，加用头孢曲松，2 g，ivdrip， qd；2019.7.12 该患儿痰培养为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌两种菌，考虑到目前情况，升级为头孢哌酮 / 舒巴坦注射液合理，给予 1 g ivdrip，q8 h。2019.7.13 阿奇霉素已用 5 天，停用。2019.7.15 患儿病情明显好转，停用头孢哌酮 / 舒巴坦注射液，降阶梯为头孢他啶抗 1 g ivdrip bid 感染治疗，2019 年 7 月 18 日患儿情况可出院。
用药方案调整分析
用药方案调整记录：
患儿入院细菌培养结果未出之前，根据抗菌药物 - 机体 - 致病菌三者关系，择优选取最适宜的、有效而安全的抗菌药物，经验选择大环内酯类-阿奇霉素抗感染治疗 [2]。
2019.7.10，在未出细菌培养结果前，考虑患儿病情加用头孢曲松，2 g，ivdrip， qd。符合指南：若考虑合并有 MP 或 CP 肺炎，可以联合使用大环内酯类 + 头孢曲松 / 头孢噻肟。头孢曲松钠在儿童（15 天至 12 岁）应用为：每日剂量按体重 20-80 毫克 / 千克，最大 2.0 g，一天一次。患儿体重为 20 kg，重症肺炎，选用 2 g，一天一次，用法用量适宜。
2019.7.12 ，该患儿痰培养为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌两种菌，药敏显示为青霉敏感的肺炎链球菌首选首先青霉素或阿莫西林，次选头孢曲松。而流感嗜血杆菌首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦，备选 2、3 代头孢。考虑到目前情况，升级为头孢哌酮舒巴坦合理，给予 1 g ivdrip，q8 h，患儿体重 20 kg，符合大剂量 40-80 mg/kg，每 6-8 一次。舒巴坦的每日剂量最大为 80 mg/kg，也就是说，最大不应超 160 mg，该患儿为 100 mg，用法用量合理。
2019.7.15 患儿病情明显好转，停用头孢哌酮舒巴坦，降阶梯为头孢他啶抗 1 g ivdrip bid 感染治疗。指南推荐用法用量为：肌肉注射或静脉滴注 15-50 mg/kg，8 h 一次，最大为 2.0 g / 次。该患儿 20 kg，使用 1 g，bid，频次少于指南推荐。考虑到头孢他啶半衰期介于 1～2 h，每天 2～3 次给药是可以的。
2. 阿奇霉素与维生素 B6 可以联用吗？
注射用阿奇霉素是氮杂类化合物，属大环内酯类抗生素，是用化学方法在红霉素 A 内酯环上插入一氮原子而衍生得到的。阿奇霉素的不良反应有过敏反应、胃肠道反应、注射部位疼痛和局部炎症反应（注意控制稀释浓度和滴注时间）、心血管不良反应（心率、心悸等）、体温、呼吸、咳嗽等。
VitB6 为维生素类药，是一种转氨酶辅酶，在红细胞内转化为磷酸吡哆醛，能够通过催化谷氨酸降低阿奇霉素应用过程中对呕吐中枢造成的刺激，抑制乙酰胆碱大量释放降低患者胃肠道蠕动程度，缓解胃肠道反应达到缓解胃肠道不良反应的目的。故联合应用阿奇霉素与 VitB6 注射液不但药物配伍稳定对于两者药物疗效的发挥还有一定的促进作用 [3]。
3. 头孢他啶的给药频次应为多少？
指南 [1] 推荐头孢他啶的用法用量为：肌肉注射或静脉滴注 15-50 mg/kg，每 8 小时给药 1 次，最大剂量可达 2.0 g/次。该患儿 20 kg，使用 1 g，bid，剂量与指南相符，但频次少于指南。这种用法是否合理呢？
头孢他啶为时间依赖型抗菌药物，他的抗菌作用主要取决于药物浓度超过 MIC 的时间，即细菌的暴露时间。超过 MIC 时间（T＞MIC）越长，抗菌作用越好。此类抗菌药物的浓度仅需达到 MIC 的 2～4 倍，当达到 MIC 4～5 倍时，其杀菌作用就处于饱和状态，再增大药物剂量，杀菌效果也不会再增加。
但当血清和组织药物浓度低于 MIC 时，细菌则会快速生长。如给药方法不当，可使药物维持与细菌的亚致死量，不仅不能将细菌杀死，反而可使细菌产生选择，导致细菌耐药变异菌株生长，并使其逐渐占据菌群主要地位，对进一步治疗带来很多困难。
有文献显示为使头孢他啶的药物浓度维持理想的 T＞MIC，须增加给药次数，q8 h 给药可获得更好的疗效 [4]。
体外试验研究证明，β- 内酰胺类抗菌药物对革兰阳性菌有 1～3 h 的抗生素后效应（PAE，指细菌在接触抗生素后虽抗生素血清浓度降至 MIC 以下或已消失后，对微生物的抑制作用依然维持一段时间的效应），对各种革兰阳性菌，除碳青霉烯类最长的有 2 h 的 PAE 外，其余药物几乎无 PAE，此类药物维持血药浓度的时间主要取决于半衰期。
小结
对于重症肺炎抗菌药物的选择，当细菌培养未出结果前，要兼顾个体特点，经验选择抗菌药物要考虑能覆盖 CAP 最常见病原菌。
根据年龄和流行病学特点，3 个月以下儿童有沙眼衣原体肺炎可能，而 5 岁以上者 MP 肺炎、cP 肺炎比率较高，故均可首选大环内酯类，尤其是新一代大环内酯类，其抗菌谱广，可以覆盖大部分儿童 CAP 病原菌。对 4 月龄 - 5 岁 CAP，尤其重症患儿时，应考虑病原菌是对大环内酯类耐药 sP，可首选大剂量阿莫西林或头孢菌素。
细菌培养结果显示后，要根据药敏结果和实际情况选择合适的抗菌药物。抗菌药物使用期间要注意用法用量、配伍、过敏等，阿奇霉素有严重的胃肠道反应，可以加入 VitB6 一起滴注，缓解胃肠道反应达到缓解胃肠道不良反应的目的。
头孢他啶为时间依赖性药物，要使药物体内药物浓度维持 T＞MIC 超过给药间隔的 40%～50%，必须增加给药次数，头孢他啶的半衰期介于 1～2 h，每天 2～3 次给药均可，若患儿病情严重可按着指南给予 8 h，若患儿病情较轻，q12 h 亦可。
参考文献 1. 中华医学会儿科学分会呼吸组. 儿童社区获得性肺炎管理指南（2013 修订）[J]，中华儿科杂志，2013,51（10）:745-752.2. 儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019 年版）[J]. 全科医学临床与教育, 2019, 17(9): 771-777。3. 王新歌. VitB6 注射液防治儿童阿奇霉素胃肠道不良反应临床分析 [J], 医药天地, 2018, 15(7):54-55.4. 赵喜荣，郝晓菁，陈旭. 依据药动学和药效学参数合理使用抗菌药物 [J]. 临床合理用药, 2012, 5(4A):153-154.5. 刘 静, 谢朋飞, 李梦阳等. 自身免疫性疾病并发重症肺炎 1 例临床用药分析 [J]. 湘南学院学报 ( 医学版), 2019, 21(1): 32-35.
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