咯血（hemoptysis）是指喉以下呼吸道任何部位的出血，经喉头、口腔而咯出。咯血是呼吸内科临床常见的症状，也是呼吸内科常遇到的急症之一。咯血 5% 来源于肺动脉系统（肺循环），多数出血量不大，95% 来源于支气管动脉系统（体循环），其血管腔内压力高，因此常常出血量较大。
今天就给大家详细介绍一下咯血的诊断、治疗流程。
一 咯血的病因有哪些？
引起咯血的病因众多。根据出血部位进行分类（如气道、肺实质、肺血管），另有出凝血异常导致的咯血、罕见病因导致的咯血。部分咯血患者即使接受了包括 CT 及支气管镜检查在内的仔细评估后仍未发现病因，称之为隐源性咯血或者特发性咯血，详见表 1。
（表 1 咯血的病因）
二 咯血量的判断
小量咯血是指每 24 小时咯血＜100 ml；中等量咯血是指每 24 小时咯血 100～500 ml；大咯血是指 24 小时＞500 ml，或一次咯血量＞100 ml。
小量及中等量咯血进入非大咯血流程进行鉴别诊断和处理，并进行进一步的治疗，如图 1 所示。大咯血死亡率高，以积极挽救生命为目的，在积极进行必要检查的同时进行治疗，进入大咯血处理流程，如图 2 所示。
三 非大咯血临床诊断及处理流程
非大咯血临床诊断及处理流程见图 1。
（图 1 非大咯血临床诊断及处理流程）
1. 病史和查体
（1）除外口鼻咽部出血及消化道出血（假性咯血，表 2）。
（表 2 假性咯血的临床特征）
（2）详细询问病史：可以为判断出血的部位和原因提供重要线索（表 16-3）。要详细询问患者的现病史，如询问患者的发病特点、发病急缓、是否反复发作、痰液性质、伴随症状等，既往史要询问肺部基础疾病史、心脏基础疾病史、结缔组织病相关病史、感染病史、药物使用史、手术史等，并评估肺栓塞风险、恶性肿瘤风险等；个人史要询问吸烟史、职业暴露、违禁药物使用、女性周期性咯血、旅游史及特殊饮食等。
（表 3 对于鉴别诊断有价值的病史信息）
（3）体格检查：
1）评估生命体征（氧饱和度、血压、心率、呼吸情况）。心动过速、低血压、低氧饱和度提示高风险；是否存在呼吸窘迫的体征（呼吸急促、心动过速、辅助呼吸肌使用、发绀、乏力或出汗等），以鉴别患者是否需进行紧急处理。
2）皮肤黏膜有无毛细血管扩张；杵状指（趾）与支气管扩张、肺脓肿、肺癌及其他疾病相关；颈静脉怒张提示右心功能不全；颈部及锁骨上淋巴结肿大提示肺癌可能。
3）肺部查体是否存在局限性哮鸣音、固定湿啰音或是双肺底湿啰音等异常；心脏查体舒张期隆隆样杂音提示二尖瓣狭窄，
4）对称的双下肢水肿提示右心功能不全，而不对称的下肢水肿提示下肢静脉血栓，等等。
2. 实验室检查
（1）血常规：血红蛋白用于评估出血的程度和时间，白细胞计数及分类计数用于寻找感染证据，血小板计数用于明确有无血小板减少；
（2）尿液分析和肾功能检查：用于筛查诸如肺出血肾炎综合征或肉芽肿性多血管炎等肺肾综合征；
（3）肝功能检查及凝血功能检查：用于明确有无凝血异常；
（4）痰病原学检查：用于评估感染。如果怀疑心力衰竭，则血浆脑钠肽（BNP）检查可能有帮助，而 D-二聚体检查可能有助于筛查肺栓塞。
3. 胸部影像学检查
（1）胸片作为咯血患者常规检查。
（2）对于有恶性肿瘤风险或胸片提示可疑风险的患者，需要在初始评估时行胸部 CT，胸部 CT 可以很好地评估支气管扩张、肺部浸润、结节、空洞等肺内病变，但不能检测到支气管炎或细微的黏膜异常。
（3）高分辨率 CT（HRCT）：可以更好地评估支气管扩张、肺泡填充、空洞、占位等。
（4）CT 肺动脉造影（CT pulmonary angiography，CTPA）：对于怀疑有肺栓塞风险的患者，CTPA 评估有无肺栓塞。
（5）螺旋 CT 动脉造影（multidetector CT angiography technique，MDCTA）：评估来自支气管动脉出血的位置和血管畸形，尤其对于大咯血患者，MDCTA 评估可帮助确定出血部位，以指导后续的介入治疗栓塞或手术。
（6）对于有恶性肿瘤风险，但完善胸片检查、CT、支气管镜检查后，仍未发现异常的患者，需观察 3 年，并根据患者的肿瘤危险因素选择胸片或 CT 进行随诊，必要时可以考虑复查支气管镜。
4. 支气管镜检查
支气管镜检查有助于确定出血的部位，气管镜检查可发现细微的支气管黏膜病变 (如支气管炎、Dieulafoy 病或 Kaposi 肉瘤)，且在获取病理或细胞学样本方面独具优势。
对于非大咯血患者，应使用可弯曲支气管镜，可以观察到段乃至亚段的病变，提高诊断率。
下列情况建议行可弯曲支气管镜检查：
（1）怀疑有局部病变者；
（2）对于影像学正常或非局限性异常，为除外支气管内病变者；
（3）有肺癌可能或高危因素者，例如男性，年龄超过 40 岁，有大量吸烟史者；
（4）咯血超过 1 周、每次咯血超过 30 ml 者或咯血复发者。
5. 治疗
（1）一般治疗：卧床休息，缓解紧张情绪，保持大便通畅；吸氧，保持气道通畅，鼓励将血咯出，祛痰，咳嗽剧烈的可适当止咳。
（2）针对病因进行治疗：例如感染引起的咯血应积极抗感染，肿瘤引起的咯血应给予适当的肿瘤相关治疗。
（3）药物止血：小量咯血时可应用云南白药、氨甲环酸、卡巴克络等；中到大量咯血可再加用垂体后叶素及其他（见大咯血处理流程）。
四大咯血处理流程
1. 初步评估，收入重症监护病房（intensive care unit,ICU），启动大咯血处理流程。大咯血患者需紧急处理，其处理流程见图 2。
（图 2 大咯血处理流程）
部分患者虽未达到大咯血，但仍需进入 ICU 或监护室进行密切监测和进一步评估：
（1）高出血风险患者（例如：曲霉菌病，肺动脉血管受侵）。
（2）气体交换异常者（呼吸频率＞30 次/min，呼吸空气时 SpO2＜88%，或需要高流量吸氧＞8L/min，或需要机械通气）。
（3）血流动力学不稳定者（血红蛋白＜80 g/L，或下降＞20 g/L，持续性凝血消耗，低血压需要液体复苏或血管活性药物）。
（4）大咯血患者，以及慢性肺病患者 48 小时咯血＞200 ml 或单次＞50 ml。
（5）合并呼吸系统合并症（肺部手术史、慢阻肺史等）患者。
（6）合并其他严重合并症（缺血性心脏病需抗血小板药物等）患者。
咯血患者，提示院内死亡的独立危险因素包括入院时胸片检查示浸润累及 2 个或更多个象限（1 分）、肺动脉出血（1 分）、酗酒（1 分）、癌症（2 分）、曲霉菌病（2 分）和机械通气（2 分），超过 2 分建议收入 ICU 或监护室，超过 5 分的需要进行介入造影评估。
2. 初步处理
（1）判断出血是否来源于单侧肺，如果是，来源于哪侧肺，可结合查体及胸片判断哪侧肺出血。
（2）调整恰当体位，患侧卧位，保护非出血肺。
（3）建立通畅气道，可选择大口径气管插管；对于单肺出血，可考虑单腔气管内导管选择性地插入非出血肺主支气管，行单肺通气，或进行双腔气管插管。这样有助于维持足够的气体交换。
（4）纠正低血压、心律失常等。
3. 病史查体
同上文「非大咯血」处相关内容。
4. 实验室检查
血型鉴定和交叉配血，全血细胞计数 (白细胞计数、血红蛋白水平、血细胞比容和血小板计数) 等，凝血酶原时间 (或国际标准化比值) 和部分凝血活酶时间，电解质、血尿素氮和肌酐，肝功能测定，动脉血气，尿液分析等检查。
5.MDCTA
MDCTA 不仅可以发现肺部病变，如支气管扩张、肺脓肿、肺浸润影及肿块性病变，还可有效识别胸部病灶的体循环动脉血供（支气管动脉来源和非支气管动脉来源的犯罪血管）、肺动脉瘤、肺动静脉畸形等，发现犯罪血管及其起源，指导后续的数字减影血管造影（DSA）治疗。
6. 控制出血
（1）药物治疗
1）垂体后叶素：收缩动脉血管，达到止血目的。5～10U 负荷剂量，后 10～20U 加入 5% 葡萄糖，以 0.1～0.2U/min 的速度泵入。冠心病及高血压患者慎用，孕妇禁用。
2）酚妥拉明：通过扩张血管，降低体循环及肺循环压力，达到止血目的。10～20 mg 加入 5% 葡萄糖，缓慢静脉滴注或 2 mg/h 静脉泵入。
3）其他止血药物（凝血酶、氨甲环酸、酚磺乙胺等）也可选用。
4）血液制品：对于正在使用抗凝药的患者或凝血异常者，可以输新鲜冰冻血浆纠正；血小板减少的患者可以输血小板纠正。
（2）支气管镜下止血
可通过气囊填塞、冰盐水灌洗、局部用药（1∶2 000 的肾上腺素生理盐水或凝血酶）、激光治疗和电烙术等技术，对出血病灶进行直接处理，从而达到止血目的。
对于大咯血患者，建议在插管的情况下实施该检查，可提高患者的安全性。大咯血准备进行气道内介入治疗或外科手术治疗者，需要准备好抢救措施，在密切监测下行可弯曲气管镜，以明确出血部位或病因，指导下一步治疗方案。
对于大咯血者，主张使用硬质支气管镜，以便于及时吸除血块，保证视野清楚，保持气道通畅，保证患者安全，必要时可进行机械通气或进行局部止血治疗。
（3）数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及支气管动脉栓塞术 (bronchial artery embolization，BAE)
DSA 对诊断咯血的来源具有重要的作用。由于支气管动脉来源的咯血多，因此，首选支气管动脉造影；对于提示肺循环异常的，例如肺动静脉瘘、医源性肺动脉破裂或肺动脉栓塞的咯血，则进行肺动脉造影。找出潜在的出血部位，然后在出血血管本身或供应该出血血管的近端血管放置栓塞材料，进行栓塞止血，动脉造影栓塞使肺部出血停止的成功率高。
（4）外科手术治疗
适用于反复大量咯血，内科治疗无效，且出血部位明确的患者，一般在支气管动脉栓塞治疗无效的患者才考虑外科手术治疗。
禁忌证为出血原因非原发性肺部疾病，两肺广泛弥漫性疾病，出血部位不明确，合并严重心、脑、肾及其他全身慢性疾病，无法耐受手术者，晚期肺癌无法手术切除或有远处转移者。
手术方案可根据病情选择不同手术治疗方案，例如肺叶切除术或肺段切除术等。
（5）针对病因进行治疗。
