左云霞教授丁香园答疑实录(一)

2007-04-11 00:00 来源:丁香园 作者:左云霞
字体大小
- | +
尊敬的左教授您好,我对于小儿麻醉很感兴趣,在进修学习期间,有幸参与了一组小儿心脏手术病人的临床观察,很有意思也很有意义,现公布如下:

方法:随机选择病儿,常规行上下肢动脉穿刺,暴露升主动脉后外科行动脉根部套管针置管,连续检测三处压力。
结果:
1.CPB前,三处血压差异不大,基本符合生理学描述。
2.CPB后:a.2岁以下小儿三处血压大部分存在明显差异,呈阶梯变化,即升主动脉压>桡动脉压>股动脉压,相差幅度在5~12mmHg;
b.1岁以下表现更明显,且年龄越小差异越大越普遍;
c.2岁以上表现接近成人表现不明显,无差异或差异较小;
d.有差异者也多在术后4Hr左右恢复术前状态。

例: 小儿 5/12岁 6kg VSD
CPB后:
升主动脉压: 85/40mmHg
桡动脉压: 72/46mmHg
股动脉压: 60/47mmHg

面对这种情况,该如何选择血管活性药的种类和剂量?而在临床上,同时监测三处压力的机会很小,那时又该如何权衡和把握?而一直困惑的问题是,发生这种现象的深层原因究竟是什麽?当时老师的解释是可能因为容量不足引起的;可我总觉得单纯用容量解释缺乏说服力,总觉得和血管自身遭受CPB打击后功能状况发生改变有关,可是仅仅是猜测而已,盼望左教授能帮我解除困惑,谢谢!


答:通常情况下,大中小动脉的平均动脉压会有一定的梯度变化,否则血流为什么会向外周流动呢?!外周动脉所处的状态会在一定程度上影响这种压差。当外周动脉处于扩张状态时,如体外循环复温期间,桡动脉的收缩压可能低于股动脉收缩压。而在复温基本完成,甚至后期使用血管收缩药物时,桡动脉的收缩压可能高于股动脉收缩压。参见附件。您观察的时点可能是在复温结束后。至于为何年龄越小者越明显,是否与他们在体外循环后更多地使用血管收缩药物有关呢?另外,年龄小者,体外循环期间的血液稀释、体温变化以及心脏外科手术矫正后的血流动力学改变等对外周血管状态的影响均较大。如果您对这个问题感兴趣的话,可以分门别类地进行观察。临床科研的idea 往往就出自临床中一些不经意的发现。

面对这种情况,该如何选择血管活性药的种类和剂量?知道了血管所处的状态,我想不难选择血管活性药物吧。

而在临床上,同时监测三处压力的机会很小那时又该如何权衡和把握?当然,主动脉的压力更能反应心脏和大脑的灌注情况,其次是大动脉,再其次为小动脉。如果您知道了小血管所处的状态,您就能估计大动脉压力会高于或者低于您目前测定部位的压力水平,在一定程度上指导您的临床管理。至于高或者低多少,您能否通过自己的研究去摸索一些规律,同时也为他人提供参考。谢谢您的提问。

动脉压差问题.doc (67.0k) 


尊敬的左教授您好,我是在市级妇儿医院做麻醉医师,我是临床专业转麻醉的。我们这儿科手术很多,一般以肠梗阻、肠套叠、胃穿孔、脑外等,特别是新生儿。我想请问左教授,小儿肠梗阻、肠套叠(新生儿--3岁的小儿)手术麻醉一般用哪种方式更好?我们医院以单次硬膜外加基础为主,但是风险很大。有次在手术过程中拉肠子时逆流误吸导致事故(我们晚上是一个麻醉医师值班)。如用气管插管全麻用什么诱导方法?

小儿脑外的麻醉应注意什么?因为我们小儿脑外还是前段时间开展。

上次我们做个先天性食道气管瘘,手术是从右侧进胸。在把右肺往下推的过程中,血氧迅速下降,嘱手术医师停止一段时间后血氧慢慢上升。我们是第一次做开胸手术的麻醉,普通的单腔气管插管。请问左教授,这样的手术麻醉插管是不是一定要用双腔气管导管?这样的呼吸道怎样管理?为什么新生儿的血氧下来后挤压给氧氧饱和上升很慢?谢谢。

谢谢您的提问!

有关小儿肠梗阻一类的麻醉方法和诱导方法在我的讲座中已经提到。请读完讲座后,再针对不清楚的地方提问。

有关小儿脑外麻醉问题可能在这儿三言两语说不清楚,这里送您一篇文章。附件是2006年美国ASA有关婴幼儿神经外科麻醉知识更新讲座。

您提到“先天性食道气管瘘“患儿麻醉期间的问题:首先,小儿双腔管最小号为26-28号,8-10岁的小儿才能使用。小儿Univent ,Arndt 和Cohen支气管阻塞管(http://www.cookmedical.com/cc/familyListingAction.do?family=Endobronchial+Blockers)可用于更小一些的小儿(3-5岁)。新生儿的单肺通气只能是将正常气管导管插到单侧。但是,婴幼儿基本不能耐受单肺通气。新生儿更是如此。本病例中,“把右肺往下推的过程中,血氧迅速下降“正是说明了这一问题。

小儿神经外科麻醉.pdf (115.1k) 


请问:有些小儿在术前没有咳嗽,仅是X线胸片提示支气管炎,但用了氯胺酮后却会引发患儿剧烈的咳嗽,我已经遇到好几例这样的病例了。书上说氯胺酮可以扩张支气管,但怎么又会引起咳嗽呢?到底是什么机理?请您教导,谢谢。

谢谢您的提问!

小儿在上呼吸道有激惹的情况下,浅麻醉很容易诱发咳嗽反射。尽管氯胺酮有一定的支气管扩张作用,咳嗽并非支气管痉挛所致呀。氯胺酮麻醉镇静作用不够是根本原因,静脉给予少量丙泊酚就好了。


尊敬的左教授您好,请问:

(1)在工作中遇过小儿插管困难的病例,而事先小儿又很难配合做好气道评估,往往在窥喉之后才发现,很棘手。有没有关于小儿气道评估简单又可信度好的方法或指标呢?并请问儿童困难气道的评估、处理及其进展?

(2)我们医院危重产妇多,剖出的新生儿有一些需心肺复苏,遇到几个窥喉声门暴露良好,插管声门下有阻力,又不敢暴力插入,换管,但2.0的管都不能通过。正常来说,2.0的管用于800~900克的小新生儿声门下是能通过的。有时面罩通气胸廓无起伏,颈部渐粗,怀疑完全梗阻或解剖异常。但我们没做过这种危重新生儿有创气道,说实话,也不敢轻易尝试。关于这种危重新生儿复苏的呼吸道管理方面,如何处理为好?

(3)有呼吸道感染的患儿急诊手术,上感儿童的肺顺应性下降,呼吸道分泌物增加,气道阻力加大,这种病人在全麻的时候很容易诱发喉痉挛和支气管痉挛,气道管理相对棘手。本人认为小儿上呼吸道感染对麻醉影响至少有以下几方面:a.上感病孩全身抵抗力降低,麻醉和手术后并发症可能增加,如实施气管插管,还可能引发上呼吸道的感染扩散,导致肺部感染。b.上感期间气道多处于高反应性状态,麻醉期间和术后早期易出现低氧血症、呼吸道分泌物增多及气道管理困难。c.有些急性传染病(如流脑,脊灰,流感等)的早期可表现为上感症状,当疾病进展,特别是出现神经系统症状、体征时,可能与麻醉和手术后的并发症相混淆。以上拙见不知对否,请左教授多多指教。谢谢!


谢谢您的提问!

(1)有关小儿困难气道的预测与评估问题:我想您在这儿指插管困难。小儿插管困难的评估应该和成人没有太大的差别,还是包括头后仰是否受限,胸骨上凹至颏部的距离和甲状软骨至颏部的距离,下颌发育,张口度等。同成人一样,需综合判断。尤如我在讲座中提到的一样,谨慎的麻醉医师在新生儿麻醉时会保留自主呼吸先用喉镜窥视声门暴露情况。无论诱导前怎么评估,准备插管时才发现声门暴露困难是难免的。遇此种情况千万不要慌张。只要患儿能通气,他/她是没有生命危险的。这时,要根据情况,采用不同的处理办法。我根据美国和欧洲的困难气道流程拟定了一个我认为对我们有一定指导意义的成人困难气道流程。见附件。对小儿困难气道有一定的参考意义。一些成人的技术在太小的幼儿几乎不适用,小儿较多依赖于纤维支气管镜。遇困难气道时,切忌反复盲探插管。盲探的结果可能造成声门周围的水肿和反流误吸。二者均可能导致通气困难而威胁患儿生命。

(2)答:我不知道贵单位有无呼气末CO2监测设备,新生儿插管最好在CO2监测下实施。有时您以为管子插不下去,实际上管子已进入过深, 且被隆突顶住。应根据CO2波形作调整。我们一般会在气管导管尖端涂上少许润滑剂(苏泰)以减小摩擦阻力。

如果面罩通气胸廓无起伏,颈部渐粗,怀疑完全梗阻或解剖异常。我认为首先得排除分泌物阻塞气道和喉痉挛。解剖异常导致完全不能通气的毕竟很少很少。应当迅速清理呼吸道,可在喉镜暴露下进行。分泌物清理干净后,仍然不能通气,可经脐静脉给予肌肉松弛剂。注:新生儿急救时,迅速通过脐静脉置入一导管(可以为中心静脉导管或者硬膜外管)对复苏药物的使用很有好处。

至于有创气道建立,可通过环甲膜切开,迅速置入一细气管导管。也可通过环甲膜置入12-14号静脉留置针,拔出针芯,通过一小气管导管接头与呼吸回路连接。在紧急环甲膜切开时,一定不能将环状软骨切断,以免日后喉狭窄。

(3)有关小儿上感带来的问题我同意您的观点。

DIFFICULT AIRWAY ALGORITHM.ppt (179.5k)
分页: [ 1 ]   [ 2 ]   [ 3 ]   [ 4 ]   [ 5 ]  

编辑: ache

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论