1 突发意识模糊,血糖高、酸中毒,糖尿病酮症酸中毒?
87 岁女性,因 1 小时前穿衣时突然出现意识模糊,呼之不能正确应答,后自行好转,于我院急诊就诊(09:18)。发病时无大小便失禁,无恶心、呕吐,家中无燃煤炉。既往有高血压病史及脑血管病史(未遗留肢体活动不灵)。
入院后立即给予心电监护,示 P:51 次/分,R:26 次/分,BP:54/29 mmHg,T:36.0 ℃。
查体:神志模糊,烦躁不安,被动左侧卧位,交流无应答,查体不合作。双侧瞳孔等大等圆,对光反射正常,伸舌查体不合作。双肺呼吸音粗,心音低钝,余心肺查体无明显异常。腹软,全腹部拒按,四肢末梢凉,活动可,病理征阴性。
完善相关辅助检查提示酸中毒(pH 7.22↓)、血糖高(28.6 mmol/L↑)、D-二聚体高(18400 ug/L↑)。
具体如下:
急查血气分析示:
pH 7.22↓,PCO₂ 19 mmHg↓(35~45),PO₂ 139 mmHg↑(80~100),HCO₃std 11.0 mmo/L↓(21~25),BEecf -19.9 mmol/L↓(-3~3),BE(B) -17.9 mmol/L↓(-3~3),AG 27↑(8~16),SO₂ 99.3%。
Glu 28.6 mmol/L↑(3.9~6.1),THb 110 g/L(110~160),Na⁺ 132 mmol/L,K⁺ 3.8 mmol/L,Ca²⁺ 1.10 mmol/L↓(1.15~1.35)。
POCT 示 D-二聚体 18400 ug/L↑(科室自查 80~500),肌钙蛋白 I 0.034↑(0.01~0.023)。
肝功示 ALT 179 U/L↑(9~52),AST 235 U/L↑(14~36),血常规及肾功未见明显异常。
心电图示窦性心动过缓。
故以「意识模糊查因 糖尿病酮症酸中毒(DKA)?」为初步诊断收入院。
2 排除 DKA,却是主动脉夹层破裂!
入院后给予 NS 500 mL 静滴,多巴胺 120 mg 微量泵泵入维持血压。急查尿常规示酮体阴性,DKA 暂不考虑;考虑不除外高渗性高血糖。
复查 D-二聚体仍高(61.691 mg/L↑),酸中毒明显(pH 7.14↓)。
具体如下:
D-二聚体示 61.691 mg/L↑(化验室 0~0.5)。
血气分析示:pH 7.14↓,PCO₂ 23 mmHg↓(35~45),PO₂ 92 mmHg(80~100),HCO₃std 9.7 mmo/L↓(21~25),BEecf -21.2 mmol/L↓(-3~3),BE(B) -19.5 mmol/L↓(-3~3),AG 23↑(8~16),SO₂ 97.7%。
Glu 25.5 mmol/L↑(3.9~6.1),THb 102 g/L↓(110~160),Na⁺ 133 mmol/L↓,K⁺ 3.4 mmol/L↓,Ca²⁺ 1.01 mmol/L↓(1.15~1.35)。
计算血浆胶体渗透压排除高渗性高血糖。
结合查体体征发现腹部拒按,剑突下压痛明显,二次血气分析血红蛋白(102 g/L)较首次(110 g/L)下降明显,自发病以来大便未解,考虑消化道出血可能性大。加用奥美拉唑静滴。
D-二聚体仍高,心电监护示血氧饱和度稍降低,不除外肺栓塞或肠系膜上动脉栓塞可能。与家属沟通后,紧急行大动脉 CTA 及全腹部 CT 平扫。
结果回报主动脉夹层(Stanford A 型)(如图 1);纵隔积液,心包稍高影,考虑积血(如图 2);肺动脉主干及左右肺动脉干受压变形(如图 3)。
图 A. 升主动脉夹层;图 B. 心包积血;图 C. 肺动脉血管受压狭窄
最终诊断考虑主动脉夹层破裂,因患者年龄过大,建议保守治疗。12:25,患者心率下降,血压测不到。沟通后,家属签字,放弃抢救。12:28,心电图示一条直线,宣布临床死亡。
3 病例分析
一、诊疗思路梳理:
患者以一过性意识模糊为首发症状,且精神萎靡,查体不合作,心电监护示血压偏低,四肢末梢凉,入院后血气分析示患者血糖 28.6 mmol/L,故开始考虑糖尿病酮症酸中毒可能性大。
给予快速盐水滴注,精神较前好转,但尿常规检查回报酮体阴性,故 DKA 排除;
计算患者血浆渗透压,高渗性高血糖状态排除;
患者二次血气分析示血红蛋白下降 9 g/L,如此短时间血红蛋白下降如此之多,加上患者发病以来未解大便,血压持续偏低,查体腹部拒按,以中上腹部压痛为主,考虑患者体内有大量失血,消化道出血可能较大;
化验室 D-二聚体结果回报再次升高,心电监护示血氧饱和度稍降低,不除外肺栓塞或肠系膜上动脉栓塞可能。急行大动脉 CTA 及全腹部 CT 平扫,升主动脉夹层(Stanford A 型)诊断明确,且已破裂。
考虑手术存活可能性较小,故给予保守治疗。最终,患者在入院后约 3 小时死亡。
二、临床症状解析:
1)患者年龄大,多年高血压病史,有明显主动脉夹层发作的高危因素存在;
2)患者刚发病时,由于主动脉夹层的出现,导致体内血容量减少,再加上患者本身有脑血管病史,大脑因缺血出现一过性意识模糊(亦或者晕厥);
后大脑适应缺血缺氧,自行转醒,因疼痛而强迫左侧卧位,腹部拒按,以中上腹部疼痛明显;
3)患者本身有无糖尿病不详,但患者突然受到严重疾病侵袭,完全可以出现应激性高血糖表现,且因主动脉夹层这一病因未解除,故即使给予大量补液,血糖仍下降不明显;
4)患者心率持续降低,可能与当时患者已出现心包积血有关,早期心脏可代偿,故心率虽然不快,仍然稳定,后期夹层破裂,血容量减少,加上心包压塞,导致心脏活动降低,心率不断下降,直至为 0;
5)患者主动脉发生撕裂时,血液中凝血因子、纤维蛋白原及血小板大量被消耗,导致血浆 D-二聚体明显升高,随着撕裂范围扩大,血浆 D-二聚体进行性升高;
6)主动脉夹层破裂失血,又解释了两次血气分析结果显示的血红蛋白下降,患者精神萎靡,四肢末梢凉同样与失血有关;
7)患者入院时酸中毒考虑与夹层破裂或者渗血导致微循环障碍,不能及时清除产生的酸性物质有关,同时患者肝功能异常,肝对乳酸进行代谢的能力下降,乳酸不断堆积,也可导致酸中毒,这一点从血气变化上可看出;
8)患者因心包积液导致肺动脉主干及左右肺动脉分枝主干受压狭窄,但未阻断血流,肺部气体交换受到影响但仍可发挥作用,故血氧饱和度虽有下降,但无明显降低。
最终,患者因主动脉夹层破裂出血出现一系列症状,继而死亡。
作者:梁超 聊城市人民医院急诊科
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