2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南(五)

2007-02-04 00:00 来源:丁香园 作者:美国心脏学会(AHA)
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中心静脉与外周静脉给药

在大多数复苏时不必中心静脉注射,如果静脉通道尚未建立,施救者应插入大的外周静脉导管。尽管成人外周给药比中心静脉给药时的药物峰浓度更低、循环时间更长,但外周静脉通道建立时不须中断CPR。外周静脉给药到达大循环比中心静脉给药时慢1-2分钟。

如果从外周静脉入壶复苏药物,则应在入壶药物后静脉推注20ml液体,给药后抬高肢体10-20秒时间有助于药物更快到达中心循环。

骨内中空的未塌陷的静脉丛,能起到与中心静脉给药相似的作用。儿童和成人两个前瞻性的试验,和6个其他试验资料表明,骨内给药对液体复苏、药物输送、血标本采集是安全有效的,而且对各年龄组均可行。如果静脉通道无法建立,可以考虑骨内注射(IO),市场上有专用的成人骨内静脉穿刺包可买。

如果除颤、外周静脉给药、骨内静脉给药均不能恢复自主循环,抢救者应考虑中心静脉穿刺注射(如果没有禁忌症)。注意,对中风或急性冠脉综合征溶栓的病人来说,放置中心静脉导管是相对(不是绝对)的禁忌症。

如果静脉或骨内穿刺无法完成,某些复苏药物可经气管给予。1项儿童研究、5项成人研究,和很多动物实验研究表明,利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳络酮和血管加压素气管给药后能吸收。同样剂量的复苏药物,气管给药比静脉给药血浓度更低。而且最近的动物试验研究表明,气管给药产生的低浓度的肾上腺素,可能产生B-肾上腺素能作用,这种作用是有害的,能产生低血压、低冠脉灌注压和血流,潜在降低自主循环恢复(ROSC)作用。因此,尽管气管内给药在某些复苏是可能的,但最好还是采用静脉给药或骨内给药,因为这样可产生更大的药物浓度和药理学效应。

一项非随机的针对成人的院前cohort研究显示,静脉给阿托品和肾上腺素,比气管内给药ROSC恢复率更高、存活出院率更高。静脉给药组5%存活出院,而气管内给药组没有一例存活出院。

大多数药物的气管内给药理想剂量不明,但一般气管内给药量为静脉给药量的2-2.5倍。两个CPR研究显示,同等肾上腺素浓度,气管内给药为静脉内给药剂量的3-10位。气管内给药应用注射用水或生理盐水希释至5-10ml后直接注射。肾上腺素和利多卡因研究表明,用注射用水希释比生理盐水希释更易吸收。

骤停心律

无脉骤停的处理特别列出ACLS无脉骤停处理程序(表)。文中的方框数是指程序中的框了字的方框(Box)。

无脉心脏骤停的ACLS程序(ACLS Pulseless Arrest Algorithm)

室颤/无脉室速


VF或无脉VT的最重要的处理是,目击者第一时间开始CPR(框1)和除颤,并尽可能不间断胸外心脏按压。如果有人目击病人倒下,并有除颤器,则应给予2次吹气后摸脉搏,如果施救者在10秒钟内确认无脉,那施救者就应开启除颤器,并放置电极板,检查心律(框2)。

如果无人看见院外病人倒下(如EMS医务人员赶到现场),那施救者应先行5周期CPR再除颤。较长时间的心脏骤停经胸外按压后再除颤,成功率更高。有关CPR与除颤孰先孰后,请看第5部分:“电击疗法:AED,除颤,心脏电转律和起搏”。

如果是VF/无脉VT(框3),施救者应除颤1次(框4)而后立即CPR,开始胸外心脏按压。如果是双向波除颤器,施救者应选择用该除颤器推存的有效除颤能量(一般选择120-200J)。如果施救者不知道多大安全除颤能量,则首次除颤选用200J,其后选择200J或更高能量。如果是单向波除颤器,施救者首次选用360J除颤,以后也以此能量除颤。如果首次除颤成功,以后再发VF,那么应选择首次成功除颤的能量。

双向除颤器有不同的波形,每一种波形对VF有不同的能量范围。除颤器厂家应在除颤器上标明产品的有效能量范围,除颤者也应遵从此能量进行除颤。一般200J为“默认”能量水平,因为研究表明,该能量是首次及以后进行双向除颤的最低有效能量水平,2005年起,每台双向手动除颤器均有标明。这是公认的默认能量,但不是最有效的能量。如果除颤器标明200J默认能量水平,而使用者在临床中熟知除颤,不必遵从此能量水平。双向和单向除颤器的能量的理想能量水平,正在进一步研究中。

对VF/无脉VT,施救者只做1次除颤,而不是以前ECC指南版本的3次除颤,因为第一次除颤成功率很高,而且尽量减少胸外心脏按压中断是极为重要的。尽管没有直接的1次与3次除颤对比研究,但有确切的证据证明,延长中断胸外心脏按压时间减少冠脉灌注。转换除颤器、充电除颤、检查脉搏所需的时间要37秒或更长。(详细信息请看第5部分:“电击疗法:AED,除颤,心脏电转律和起搏”)。

如果检查发现是VF/VT,如果除颤器正在充电,施救者应先CPR,直到充电完成再作除颤。除颤动作越快越好。除颤后立即进行CPR(胸外心脏按压),做5周期(约2分钟,如果气道已开通)按压,然后再核查心律(框5),在医院内有监护(如心电、血流动力学)情况下,这种程序由医生决定(见第5部分)。

无脉性心脏骤停的ACLS处理程序主要设计策略是尽可能地减少胸外心脏按压的时间,并使施救者尽可能有效地除颤。脉搏和心律检查时间很有限,而且不要求在除颤后立即检查心律和脉搏击,相反,要求施救者在除颤后立即作5个周期的CPR(约2分钟),而后检查心律。最理想的是,只在吹气(除非有高级气道处理)、检查心律或除颤时才胸外心脏按压暂停。

一旦高级气道(即气管插管、食道气管导管、喉罩气道)完成,2个施救者在机械通气下不用停止胸外心脏按压。而应该按100次/分持续按压,即便通气也不停止。施救者应保证每分钟8-10次人工吹气,并应注意不要过度通气。2个或更多的施救者应起到与按磨器的作用,每人按压约2分钟(当病人心律可监护时),以免过度疲劳,而且每人的按压力量和节律相当。

建立静脉通道是很重要的(见下),但建立静脉通道时不应影响CPR和除颤。同时应注意一些可能引起心脏停搏的“H”和“T”,或引起复苏并发症(见复苏程序图中During CPR方框内容)。

没有充分的研究依据证明,做多少周期CPR和除颤几次再开始用药最理想。程序图是基于专家们的共识描绘的。如果1-2次除颤加CPR后仍然VF/VT,给予血管加压药(心脏骤停期间,肾上腺素每3-5分钟一次,在该给第1次或第2次肾上腺素时代之以血管加压素—见框6),但给药时不要停止CPR。

CPR期间,应药药物,尽可能在检查心律后给药。可在除颤前或后给药。按照“CPR—查心律—CPR(如果药物准备好,除颤器已充电)—除颤”这样的顺序进行(必要时可重复)。这种顺序与2000年指南不同,这种设计主要是减少胸外心脏按压中断的时间,而2000指南的设计中胸外按压中断过多。

在这次的2005年指南中,在心脏骤停过程中,拟给的药物应在检查心律前准备好,以便如果检查心律后需用药时可马上给予,但最少的按压中断比给药更重要。检查心律时间应很短(见下)。如果药物在检查心律(除颤之前或之后)后给予,药物将会因除颤前或除颤后的CPR很快进入血液循环。5个周期(约2分钟)的CPR之后,再分析心律(框7),并准备好必要时立即再除颤。

假如给予2-3次除颤加CPR及血管加压素之后仍然是VF/无脉VT,考虑给予抗心律失常药如胺碘酮(即可达龙)(框8)。如果没有胺碘酮,可考虑用利多卡因。如果是长QT间期的尖端扭转形室速(TDP)则考虑用硫酸镁。在CPR期间,检查心律后应该用药。如果没有可除颤的心律而且心律规则(QRS看起来规则或是窄的),则应触诊脉搏(见框12)。

心律检查必须很快完成,而脉搏检查通常只在有规律性心律出现后才进行。如果没有肯定的脉搏,则应继续CPR。如果病人有自主循环,开始复苏后处理。如果病人出现心脏停搏或PEA,见下面“心脏停搏和无脉电活动”(框9和框10)。

如果几次除颤间再灌注心律只是暂时恢复,而非完全成功维持(复发性VF/VT),此病人适合抗心律失常药物治疗(见第7.3部分:“无症状性心动过缓和心动过速”)。

在VF/无脉VT抢救过程中,施救者应灵活使用CPR和除颤。当VF持续几分钟后,心肌氧气已耗尽,并有代谢物积蓄。短暂的胸外按压能够提供心脏一定的氧和能量,增加再灌注心律除颤恢复的可能性。VF波形特征分析表明,从停止按压至除颤的时间越短,除颤成功的可能性越大。哪怕缩短暂停按压至除颤间只有几秒,除颤成功的可能性就会增加。

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