休克补液有个口诀「先晶后胶，先盐后糖」，朗朗上口，简便易记。
这种观点是否正确？笔者本着怀疑一切的精神查阅了一些资料，得出了结论：这个口诀存在偏差，存在误导，应该抛弃。
休克液体复苏，以晶体液为首选，必要时加用胶体液（如白蛋白），补液顺序是「先晶后胶」没错，但使用胶体的场景不多，这个口诀很容易被理解为胶体是必需的。
至于「先盐后糖」，完全是伪命题。翻遍文献指南液体复苏没有见过推荐葡萄糖液的，除非存在低血糖等指征。如果右旋糖苷也认为是「糖」，其地位也是很低的。
如果一定要有个口诀用来助记，大致应该是「晶体为主、胶体少用，糖水不用，个体化复苏」。具体原因如下：
晶胶盐糖，各自有何特点？
输液治疗是危重患者重要的治疗措施之一，液体复苏（resuscitation）就是休克时快速静脉补液。直到现在，临床使用的大量各种类型的液体，大部分是基于 100 多年前的理论，很多液体是与当今目前理论知识相背的，没有强有力的研究评估其安全性与有效性，部分液体甚至因有不可接受的毒性而被下架，也有部分液体被限制使用。
复苏液体可分为两大类：晶体液与胶体液。下面介绍一下临床常用的各种复苏液体的特点。
1. 晶体液
晶体液是离子溶液，分子量较小，可自由透过健康者的毛细血管半透膜，其中的钠氯离子决定了液体的张力。价格低廉在全世界范围内使用广泛，分子量少，不易过敏。主要缺点是大部分可渗透到间质，更易引起组织水肿，而病理性水肿与不良结局相关。常用的晶体液有 0.9% 氯化钠注射液（生理盐水）、平衡液（乳酸钠林格注射液等）等。
（1）0.9% 氯化钠注射液（生理盐水，NS）：是等渗等张溶液，是大部分静脉用药的载体，也是重要的复苏液体之一，临床使用最为广泛。NS 是上消化道体液丧失后低氯代碱并低血容量的一线推荐复苏液体，并传统上用于糖尿病酮症酸中毒。但快速过量使用有高氯性代谢性酸中毒与急性肾损伤（AKI）的风险。
（2）平衡盐溶液（又称缓冲盐溶液）：化学成分接近于细胞外液，但事实上并没有真正「平衡」或「生理」的溶液。使用可代谢阴离子替代氯离子，不易引起高氯血症。过量使用平衡液可导致高乳酸血症、代谢性碱中毒与低渗血症（有乳酸钠成分平衡液）与心脏毒性（含醋酸成分平衡液）。
（3）葡萄糖注射液：临床常用的葡萄糖液有 5%GS、10%GS 和 50%GS。其中 5%GS 是等渗等张的。由于葡萄糖进入人体后会迅速代谢成水（健康志愿者约为 2 小时），在一定程度上输 GS = 输水，大量低渗液体快速进入人体后会造成间质水肿、细胞肿胀甚至红细胞溶解，同时也会造成电解质紊乱。
查阅了很多文献教材指南，几乎没有使用葡萄糖液使用复苏液体的，「先盐后糖」这个观点不知从何而来。
2015 年有个 10 万患者的大样本研究，研究对象是入院后心脏停搏的患者，其中 4189（4.2%）例在复苏期间使用了葡萄糖注射液。结果发现使用葡萄糖水的患者抢救成功率更低 (relative risk 0.88, 95% CI 0.80-0.98, P = 0.02)，神经系统恶化更多 (relative risk 1.07, 95% CI 1.04-1.10, P <0.001)。
2. 胶体液
胶体液有大分子在载体溶液中悬浮，由于分子量较大，相对不易透过健康者的毛细血管半透膜。在血管在保留时间较长，容量储备效果较好，但价格相对昂贵，不良反应大。
常用的胶体液有 4% 白蛋白溶液，还有半合成胶体液：羟乙基淀粉（HES）、明胶 (gelatin) 与右旋糖苷（dextran）等。
（1）4% 白蛋白注射液：是人血制品，价格昂贵，资源有限，过去认为是最符合生理属性的复苏液体，但是与 NS 对比的 SAFE 研究发现 28 天全因死亡率相似。
（2）羟乙基淀粉（HES）：主要有效成分由高粱、玉米或土豆中提取，是全世界使用最为广泛的胶体液。因大规模的临床试验发现 HES 与晶体液相比并无优势，反而有不可接受的毒性风险，如急性肾损伤，增加肾脏替代治疗（RRT）风险，美国 FDA 与欧洲药品管理局（EMA）对高风险患者作出了使用限制。2014 年我国相关部门也发出了风险警示（图 1）。
图 1 HES 风险提示的官网截图
（3）明胶：主要成分是猪牛等动物的骨皮水解后的胶原成分。其安全性与有效性缺乏大样本临床试验，与 HES 一样也没有数据表明比晶体液更有优势。明胶通过肾脏代谢，有增加 AKI 及严重过敏反应的风险。
（4）右旋糖苷：有 9 个临床试验与晶体液作了比较，共有 834 位患者，汇总风险比（pooled RR）1.24 (95% CI 0.94 to 1.65)，认为使用右旋糖苷并不能改善生存率。因有肾损害、凝血功能障碍及严重过敏风险，目前临床使用较少。
复苏补液究竟怎么做才正确？
1.《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》
推荐意见９：急性循环衰竭（休克）患者应第一时间给予氧疗，改善通气，建立有效的静脉通道，进行液体复苏，复苏液体首选晶体液。
复苏液体类型选择：晶体液可作为首选，必要时加用胶体液，如白蛋白。补液顺序先晶体后胶体。
2.《拯救脓毒症运动：脓毒症和脓毒症休克管理国际指南（2016）》
对于脓毒症及脓毒性休克患者：
在早期液体复苏及随后的血管内扩容治疗中，强推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质量）。
弱推荐使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）。
在早期复苏阶段及随后的扩容阶段，当需要大量的晶体液时，弱推荐加用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。
强烈反对使用羟乙基淀粉进行扩容治疗（强推荐，高证据质量）。
弱推荐使用晶体液而不是明胶（弱推荐，低证据质量）。
3.《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》
推荐意见５：初始液体复苏及随后的容量替代治疗中，推荐使用晶体液（强推荐，中等证据质量）。
推荐意见 6: 不推荐使用羟乙基淀粉进行容量替代治疗 (强推荐，高证据质量)。
推荐意见 7: 在早期复苏及随后的容量替代治疗阶段，当需要大量的晶体溶液时，建议可以加用白蛋白 (弱推荐，低证据质量)。
4.《拯救脓毒症运动：成人重症 COVID-19 患者管理指南》
COVID-19 伴休克成人急性复苏时：
推荐使用晶体液而不是胶体液（弱证据级别）
建议使用缓冲/平衡晶体液而不是非平衡晶体液（弱证据级别）
不推荐使用 HES（强证据级别）；
不建议使用明胶（弱证据级别）；
不建议使用右旋糖苷（弱证据级别）；
不建议在初始复苏时常规使用白蛋白（弱证据级别）。
同样是晶体液，生理盐水与平衡液哪个更好呢？目前有更多的证据支持使用缓冲盐溶液而不是 NS。
SALT-ED 临床研究共纳入了 13347 名住院但非 ICU 成人患者，结果发现存活率无差别，但缓冲晶体组的 MAKE 30 发生率更低。（MAKE 30：肾脏的主要不良反应事件：任何原因导致的死亡，新的 RRT 或持续性的肾功能障碍：定义为在第 30 天血肌酐仍在基线 2 倍以上）
SMART 临床研究共纳入 15802 名 ICU 成人患者，结果发现缓冲液组 MAKE 30 发生率更低，在院死亡率也更低（P = 0.06）。
2019 年 Cochrane 系统评价得出的结论是平衡液与生理盐水在住院死亡率上没有差异（证据级别高），预防 AKI 的作用也相似（证据级别低），接受平衡液治疗者血氯水平更低，碳酸氢根离子与 PH 更高（证据级别非常低）。
理想的复苏液体（the ideal resuscitation fluid) 应该是可持续性增加血容量且可预测的液体，并尽可能的与细胞外液的化学成分相似，可代谢、可完全被排泄，不会在组织内积聚，不会引起代谢异常或全身性的不良反应，可改善患者结局，且性价比高。然而目前临床上还没有这种理想的复苏液体。
复苏液体的选择应基于生理原则，但在临床实践中很大程度是根据医生的喜好并有明显的地域差异。虽然没有完全理想的复苏液体，但新兴的证据提示复苏液体的类型与剂量可影响以患者为中心的结局，所以合理使用是关键。
医学口诀是时代产物，很多已经过时，复杂的病理生理学很难用绕口令、打油诗来概括的，虽然用来助记是个不错的办法。关键是很多古老的口诀已经根不上医学知识的更新，很多口诀是错误的，千万不要看到口诀就收下，不能捡在篮里就是菜，记得要首先要「鉴宝」。
Take Home Message
1. 休克的早期识别、早期诊断是关键；
2. 液体复苏通常首选晶体液：平衡液与生理盐水，以平衡液相对更佳；
3. 当需要大量晶体液时，可酌情使用 4% 白蛋白；
4. 胶体液因无明显优势，不良反应风险可能较大，应严格掌握适应症与禁忌症。
5. 如果一定要有个口诀用来助记，大致应该是：「晶体为主、胶体少用，糖水不用，个体化复苏」。
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