胸膜腔是由脏壁两层胸膜在左右两肺周围围成的一个完全封闭的潜在性腔隙，腔内含 3~15 ml 少量浆液，起到润滑作用。
胸水的产生主要来自壁层胸膜毛细血管的滤过作用，胸水的吸收则依赖壁层胸膜的重吸收（正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小）。胸水的产生和吸收正常情况下处于动态平衡中，当这种平衡由于病理情况被打破后，就形成胸腔积液。
那么，发现胸腔积液后，如何做好病因诊断工作呢？
漏出性还是渗出性
首先，我们要搞清楚胸腔积液是漏出性还是渗出性。美国呼吸病学家 RichardW.Light 教授在 1972 年提出的 Light 标准，至今仍在临床广泛应用。
（表 1；Light 标准）
Light 标准在诊断渗出性积液时敏感度﹥95%，但特异度<78%。因此，Light 标准对于诊断渗出性胸腔积液具有良好的准确性，但诊断漏出性胸腔积液时就不那么靠谱了。
15%-20% 的充血性心力衰竭和肝硬化的患者仅根据 Light 标准会被误诊为渗出性胸腔积液，特别是如果在做胸腔穿刺术之前曾接受利尿剂治疗。对于这部分患者可以参考血清–胸液白蛋白梯度或者血清–胸液总蛋白梯度，如果前者﹥12 g/L 或后者﹥31 g/L，那么胸液极有可能为漏出液。
鉴于相当多的漏出液的病因为充血性心力衰竭，很多时候直接确定心力衰竭的存在尤为重要。当心室压力和容量有所增加时，氨基末端脑钠肽前体的产生以及释放进入血液循环显著增多。检测胸液和血清中的 NT-proBNP 浓度已经被证实为诊断心源性漏出液一个可靠的指标。
除去 Light 标准，这个表格也有助于渗出性胸水和漏出性胸水的鉴别：
（表 2；点击查看大图）
可能的病因有哪些？
确定了漏出性和渗出性胸水，我们还要进一步寻找造成胸腔积液的具体病因。
由于胸腔积液的病因非常多，我们不妨先将思路扩散开来，看看到底有哪些病因会造成胸腔积液。Light 教授列举了以下 74 种病因：
（表 3 胸腔积液病因一览表；点击查看大图）
虽然很多，但实际上有些病因常见，有些少见，有些非常罕见：
（表 4 漏出性胸腔积液和渗出性胸腔积液的病因分层）
寻找病因时我们要聚焦常见病因，留心少见病因，了解罕见病因。
如何判断病因？
1. 根据症状、体征、病史判断病因：
（表 5；点击查看大图）
2. 根据影像学特征判断病因：
（表 6；点击查看大图）
3. 根据胸腔积液性质推断病因：
（表 7；点击查看大图）
4. 根据胸水生化推断病因：
（表 8；点击查看大图）
胸腔积液的诊断流程
当收到不明原因的胸腔积液患者，可以按照下图的流程逐步进行诊断：
（图 1；点击查看大图）
总结
1. 诊断胸腔积液的病因，要综合分析患者的临床症状、体征、病史、胸水生化、影像学及其可利用的检查，不可局限于某项检查、某个临床特征或某个方法。
2. 胸腔积液病因有可能与肺部疾病不一致——比如肺结核治疗期间出现胸腔积液有可能是类赫氏反应；肺癌出现胸腔积液不一定是恶性胸腔积液，可能是肿瘤旁胸腔积液或肿瘤压迫导致的。
3. 难以诊断的患者确诊有赖于穿刺活检、内科胸腔镜、外科胸腔镜，开胸活检是最后的措施，要慎重选择。
4. 经过全面而严格的诊断程序，包括胸腔穿刺、胸膜活检、内科胸腔镜检查，90% 以上患者都能确定病因，但仍有少数患者即便经过以上严格检查后仍查不到病因，这些病人在以后的随访中大多能得以确诊。
胸腔积液的病因诊断，你有哪些诀窍帮助记忆？
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作者：黄果平
策划：飞腾
投稿：xiangfeiteng@dxy.cn
题图：站酷海洛
插图：作者提供
参考文献：
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[3]Hooper C , Lee Y C G , Maskell N . Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010[J]. Thorax, 2010, 65(Suppl 2):ii4-ii17.
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