成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南(四)

2006-12-13 00:00 来源:丁香园 作者:美国心脏病学会
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4.4.4. 机械和外科方法

心脏移植是目前难治性心衰唯一已确立的外科治疗方法[500,501]。目前心脏移植的指征主要是功能严重受损或依赖静脉正性肌力药物(表10)。尚未达共识的指征包括反复发生不能被现有方法纠正的威胁生命的室性心律失常或心绞痛[502]。其它用于终末期心衰治疗的外科和机械方法尚在探索中。有研究发现对显著影响临床状况、继发于左室扩张的二尖瓣返流实施修补或置换术后可改善临床状况[120]。然而,尚无对照研究评价该方法对左室功能、临床状况或生存的效能。最近一项单中心非随机研究显示选择适合的病例进行二尖瓣修补术未改善生存率[503]。

心肌成形术和左室部分切除术(Batista手术)曾经作为难治性心衰的可能外科方法令人激动[504,505],但这些手术并未改善临床且死亡危险增高[506]。还有一种用于治疗缺血性心肌病的室壁瘤切除术[420],但它在心衰治疗中的作用也尚待评价。目前还不存在能为血流动力学严重受损的患者提供“挽救治疗”的外科重建方法。

在终末期心衰阶段使用循环辅助装置是研究的热点。可使用体外设备为预期能从主要心脏病损(例如心肌缺血、心脏切开术后休克或暴发心肌炎)中恢复的患者提供短期循环支持。左室辅助装置提供相似程度的血液动力学支持,很多是可植入的,因此可提供长期支持,病人可活动和出院[507]。关于这些装置的临床经验多数来自于它们在等待移植的患者中的应用。REMATCH(机械辅助用于慢性心衰治疗的随机评估)研究探讨了这些装置在选择的不适于心脏移植的患者中作为永久性或“终身”治疗的应用。该试验入选129例患者,其中68例应用该设备治疗的患者2年生存率为23%,而61例药物治疗者为8% [508]。与装置相关的事件很多,包括出血、感染、血栓栓塞事件和设备失效。该试验证实了辅助设备治疗在终末期阶段心衰中的效能。新一代设备的改良有希望使外科治疗范围进一步扩大。目前估计终身辅助设备治疗对那些预计1年生存率低于50%的患者有益,其中有一部分患者是不适于心脏移植的,需要持续静脉正性肌力药物输注。一些研究提示衰竭心脏长期的机械失代偿后偶尔会有心肌功能的恢复,可允许植入这种装置[509]。有研究显示左室辅助设备支持可改善心室机械性能、心肌能量学、组织学和细胞信号转导。然而,心肌恢复的几率和持续时间不确定[510],并且恢复到足以允许植入装置也是少见的,除了少数急性心衰发作和非冠状动脉疾病的患者之外。联合应用辅助装置治疗和细胞移植以及各种血管发生或心肌生长因子的方法将有待日后研究。


 表10 心脏移植的适应症 

    绝对适应症
    心衰引起的血流动力学障碍
      •难治性心源性休克
      •明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注
      •峰耗氧量低于10 mL/ kg•min达到无氧代谢
    持续限制日常活动的严重缺血症状,不适合冠状动脉旁路手术或PCI
    所有治疗无效的反复发作的室性心律失常
    相对适应症
    峰耗氧量11-14 mLmL/ kg•min (或预测值的55%)以及大部分日常活动受限
    反复发作不稳定缺血症状不适合其它治疗
    反复发生液体平衡/肾功能失代偿,而不是由于患者对药物治疗依从性差
    未证实的适应症
    左室射血分数低
    心功能III或IV心衰病史
    峰耗氧量大于15 mL/ kg•min (大于预测值的55%)而无其它指征

 

 5. 特殊人群的治疗
建议
I类
1.包括(a)高危种族(例如黑人)、(b)临床试验中未充分代表的人群、和(c)任何未被充分研究的人群在内的病人群体,由于缺乏指导治疗的特殊证据,应采用与更大范围人群相同的方式进行临床筛选和治疗。(证据:B)
2.建议将心衰的循证治疗用于老年患者,应用时需单独考虑老年患者代谢和耐受标准药物治疗的能力。(证据:C)

IIa类
包括应用ACEIs和β-受体阻滞剂在内的心衰标准治疗方案中增加硝酸异山梨酯和肼苯哒嗪对于NYHA心功能III或IV级的黑人是合理的并可能有效。其它人也可能同样受益,但还未经临床试验证实。(证据:A)
一些亚群存在加速心衰进展或使心衰治疗复杂化的独特因素,很多心衰患者属于这些亚群。

5.1. 女性和男性
很多医生认为心衰主要是男性疾病,因为冠心病危险因素通常发生于男性并且心衰治疗的临床试验中也主要入选男性;然而,总体人群中心衰患者的大部分却是女性(尤其老年女性),她们常发生LVEF正常的心衰[27]。即使LVEF减低的心衰在女性也可能不同于男性。但是,大多数大型、多中心试验未包括足够数量的女性以获得关于安全、有效治疗的结论。一些研究表明女性心衰患者应使用低于男性患者的ACEIs剂量[511],有研究显示女性在心梗后应给予少于男性的心血管药物[510,512,513]。这些结果可解释女性患者住院治疗质量的改善慢于男性患者,以及女性患者心衰发作过后身体健康状况的改善劣于男性患者[510]。一些研究提示女性心衰患者,尤其无症状LVEF减低患者可能未从ACEI治疗获得生存益处[514,515]。女性还可能有与男性不同的安全特征,例如ACEI更易使她们发生咳嗽 [516]。地高辛在女性患者中的疗效资料彼此矛盾,提示如果处方该药,应特别注意剂量和肾功能[314]。目前正在尽很大的努力(而且强制性的)将更多女性患者纳入政府发起的研究。

由于心衰常伴有勃起障碍,男性患者可能选择使用5型磷酸二酯酶抑制剂(例如西地那非)作为加强性能力的方法。对照试验中几乎不入选使用西地那非的心衰患者,因此,该药对心衰患者的效果和安全性是未知的。不过,最近的研究提示西地那非可能对冠心病患者产生血流动力学益处,以及可能改善心衰患者的某些外周血管异常[517]。虽然心衰患者似乎能毫无困难地耐受该药的短期使用,但服用硝酸盐的患者不应使用西地那非,它能加强增加细胞内cGMP水平的药物的全身血管扩张作用,而引起持久的低血压[518]。

5.2. 种族问题
种族在很大程度上是一个社会性和政治性的不精确的概念[519]。“少数”种族的概念,尤其那些在临床试验中使用、但很明确不可用于很多人口统计领域和临床实践中的这个概念可能对应于大量人口。然而,回顾流行病学和临床试验证据获得的相关领域的认识对指导社会经济和临床治疗仍是有益的。对于心衰评估尤其合适,因为心衰影响黑人,现有的及新的治疗对西班牙人口的效果也需更多信息来评价。心衰是黑人中主要的公共健康问题。在黑人中心衰发生更为常见,影响到大约3%的成年黑人。这反应出黑人心衰发病率较总体人群高50%。

与非黑人相比,黑人患者发生心衰症状的平均年龄更早,可能由于黑人更易发生高血压和糖尿病以及他们更常表现钠潴留、心室肥厚和血管损伤。一旦确定诊断,黑人患者心衰进展较白人迅速,表现为开始住院和再次住院的危险性更高[520-522]。这种危险不能用心外膜冠状动脉疾病或有证据的心肌梗死来解释,两者在黑人心衰患者中均较白人中少见。尚无明确数据表明是否存在死亡危险的增加[520-522]。

关于黑人心衰患者是否常常未接受最佳住院治疗的文献尚不统一[523, 524]。然而,心血管危险评估和疾病检测及治疗以及门诊病人治疗质量的缺陷可能确是黑人心衰发病率增加的原因之一[525-527]。在大多数心衰的临床试验中黑人和其它少数种族患者缺少,使大多数临床试验的结果不能有效外推至种族亚群。至今,无资料表明在任何特殊群体中是否应采取与标准治疗有明显不同的治疗。临床经验提示亚洲患者在ACEI治疗期间发生咳嗽的危险高于平均水平。亚组资料的回顾性分析显示在高血压的治疗中,黑人心衰患者对ACEIs的反应较白人差[528]。最近一项队列匹配设计的大型ACEI心衰试验证实,与匹配的白人患者相比黑人患者因心衰住院更多[529]。然而,在该试验中黑人和非黑人心衰患者的死亡率相似[529]。有趣的是,两个在黑人患者中评价不同β-受体阻滞剂疗效的试验的结果不一致: 布新洛尔导致黑人患者严重临床事件危险的非显著性增加,但它减少非黑人患者的死亡和住院[530]。因此,布新洛尔可能是与那些在心衰治疗中证实了的β-受体阻滞剂完全不同的β-受体阻滞剂。相反地,卡维地洛的益处是明显的并且在黑人和非黑人患者中程度相似[531]。心脏移植的预后也可能存在种族差异[532]。尚需进一步研究来澄清这些问题。

基因药物领域的出现提示种族之间某些高危单核苷酸多态性表达可能存在明显变异,可能是心衰自然史和药物反应不同的生理基础 [533-536] 。来自这些早期研究的资料尚不确定,种族分型必然是异基因的,需谨慎理解这些数据。

一项在NYHAIII/IV级黑人心衰患者中进行的前瞻性、双盲随机试验已经完成[356]。病人群体的特征是非缺血性心衰和高血压及肥胖病史的比例较高。该研究在标准心衰治疗方案基础上辅助使用硝酸异山梨酯和肼苯哒嗪使总死亡减低43%,因此试验提前终止;并且距第一次住院的时间和生活质量也均得到改善。该方案产生益处的机制可能与NO生物活性的改善相关,但该方案降低血压的效果小(但有显著意义)。硝酸异山梨酯和肼苯哒嗪在其它接受标准治疗的心衰患者中的效果不明,因为该研究群体仅限于黑人,但没有理由相信这种益处仅限于黑人[356]。

 

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编辑: 张靖

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