话题再现
近日，@ 医事观察在丁香园论坛分享了一则帖子：
故事大致经过是这样的：
患者在 35 岁那年脑梗塞住院，因血脂高开始服用阿托伐他汀钙。自服用阿托伐他汀钙 10 年来，患者能遵医嘱定期复查血常规、肝肾功能等，一直相安无事。
3 天前，患者因为发热、咳嗽就诊，检查后考虑肺炎，医生建议其住院输液治疗，被他拒绝了。回家后患者自服阿奇霉素片，服药后第 3 天，患者突然出现恶心、呕吐、腹痛，全身皮肤黄染，最后发展到肝坏死。经人工肝支持治疗，最终从死亡线上救了回来。
文献报道，他汀类降脂药主要经过肝脏代谢，代谢时需要一种叫做 CYP3A4 的酶来加速代谢。而阿奇霉素却可以抑制这种酶，这样会导致他汀类药物在体内代谢减慢而导致药物蓄积。他汀类药物的副作用和它在体内的浓度有很大关系，所以患者才出现了这么严重的后果。
关于阿奇霉素混搭致死的报道，丁香园论坛也有相关文章提醒。虽然是患者自行服药所致，但该案例再次提醒我们：作为一名临床医生，不仅要知道某药治什么病，还要知其不良反应和配伍禁忌。只知其一不知其二，碰巧了就会出事。使用阿奇霉素前一定要了解清楚患者的情况，既往病史以及最近使用的药物。
接下来我们来说说阿奇霉素给药需要注意的 4 个问题。
NO.1 两药联用
相关资料显示，阿奇霉素与以下 9 种药物（包括但不限于）联用时会增加用药风险，务必加以重视：
1. 茶碱类药物：抑制茶碱类药物的代谢，促使茶碱类药物血药浓度升高。联用时茶碱类药物应适当减量使用。
2. 利福平：阿奇霉素抑制肝微粒体酶，可减弱利福平的代谢清除。两药联用后可以减少利福平的使用剂量，建议适当增加阿奇霉素的使用剂量。
3. 华法林：可导致凝血酶原时间延长，增加出血风险。服用华法林患者应避免使用阿奇霉素。
4. 麦角类衍生物：可增加急性麦角中毒，出现恶心、呕吐和血管痉挛性贫血等风险。
5. 匹莫齐特：可增加发生心脏毒性的几率，出现 QT 延长、扭转峰值、心脏停搏等风险。
6. 环孢素：可增加阿奇霉素的血药浓度，避免两药联用。如需联用，应密切监测环孢素的血药浓度，适当调整其使用剂量。
7. 地高辛：可改变胃肠菌群，提高地高辛的生物利用度，抑制地高辛的肾排泄。联用期间加强地高辛血清浓度监测，必要时降低地高辛的使用剂量。
8. 多潘立酮：多潘立酮主要经细胞色素 P450（CYP）3A4 酶代谢，而阿奇霉素可显著抑制 CYP3A4 酶，因此多潘立酮与阿奇霉素联用后会导致多潘立酮的血药浓度升高以及 QT 间期轻度延长，故两药物不宜联用。
9. 药用炭：因其吸附作用影响阿奇霉素治疗效果，两药物不宜联用。
NO.2 配伍禁忌
文献报道，阿奇霉素注射制剂与以下多种注射制剂配伍使用时，溶液中会出现浑浊、絮状物、沉淀物、变色等现象，因此这些注射制剂不宜与阿奇霉素注射制剂在同一容器内混合使用。
阿奇霉素与下述药物（不包含中药制剂）存在配伍禁忌，已被临床及试验所证实：
虽然两种注射剂不会被加入同一袋液体中，但有可能两袋液体之间会序贯输入，此时输液器内两种药物就会发生反应。因此，临床工作中应避免阿奇霉素与上述药物序贯滴注，必要时在两者之间用 0.9% 氯化钠注射液或其他液体间隔输注。在输液过程中，应加强巡视，发现异常及时处理，保证患者用药安全，避免医疗纠纷的发生。
NO.3 不良反应
1. 过敏反应：包括血管神经性水肿、过敏性休克、皮肤反应等。也有伴嗜酸性粒细胞增多和全身症状的药物反应案例的报告。如发生变态反应，应马上停药并给予适当的治疗。需要注意的是，停止对症治疗后，过敏症状可能再次出现，对这类患者需延长对症治疗和观察的时间。
提醒：已知对阿奇霉素、红霉素、其他大环内酯类或酮内酯类药物过敏的患者禁用。
2. 肝毒性：曾有肝功能异常、肝炎、胆汁淤积性黄疸、肝坏死以及肝衰竭的报道，其中某些病例可能致死。如果出现肝炎症状和体征，应立即停止使用本品。由于阿奇霉素主要经肝脏清除，故严重肝功能损害的患者应慎用阿奇霉素。
提醒：以前使用阿奇霉素后有胆汁淤积性黄疸/肝功能不全病史的患者禁用。
3. 婴儿肥厚性幽门狭窄（IHPS）：在新生儿中使用阿奇霉素之后（出生后 42 天内的治疗），有发生婴儿肥厚性幽门狭窄（IHPS）的报告。应告知家长和看护者，如果婴儿有伴随哺乳的呕吐和应激反应发生，需要联系医生。
4. 肺炎的治疗：阿奇霉素在适宜口服治疗的肺炎患者中，仅对肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎链球菌引起的社区获得性肺炎安全和有效。阿奇霉素不得用于因中度至重度疾病或风险因素而被认为不适宜口服治疗的肺炎患者，下列患者有使用限制：
5. 难辨梭菌相关性腹泻（CDAD）：可表现为轻度腹泻至致死性结肠炎。对于使用抗生素后出现腹泻的患者，必须考虑到 CDAD 的可能。如果怀疑或确诊 CDAD，可能需要停用正在使用的并非针对难辨梭菌的抗生素。根据临床需要适当补充水、电解质和蛋白质，并给予对难辨梭菌有效的抗生素，必要时进行手术评估。
6. QT 间期延长：应用其他大环内酯类抗生素包括阿奇霉素可引起心室复极化和 QT 间期延长，从而有发生心律失常和尖端扭转型室性心动过速的风险。在权衡高危人群使用阿奇霉素的风险和获益时，应考虑可能致命的 QT 间期延长的风险。高危人群包括：
7. 重症肌无力恶化：曾报告过重症肌无力病情恶化和新发肌无力综合征的病例。
8. 用于性传播感染：不可依赖建议剂量的阿奇霉素治疗梅毒。
9. 耐药菌的产生：在未确诊或并非高度怀疑细菌感染，或无预防指征的情况下，使用本品可能对患者无益，还会增加耐药菌产生的风险。
NO.4 患者告知
作为临床医生，有时候不可能面面俱到，以下 6 个提醒还是要注意告知：
1. 阿奇霉素片剂可与或不与食物同服。
2. 阿奇霉素不得与含铝和镁的抗酸剂同服。
3. 出现任何过敏反应征象时，应立即停用阿奇霉素，并与医生联系。
4. 抗菌药物只能用于治疗细菌感染，不能用于治疗病毒感染（例如普通感冒）。
5. 遵医嘱精确服药。漏服或未完成整个疗程可能会：降低当前治疗的疗效；增加细菌耐药的可能性，将导致将来阿奇霉素或其他抗菌药物无法治疗这些耐药菌。
6. 可引起腹泻，停用抗生素后通常可恢复。有时给予抗生素治疗后，后续如出现水样便或血性便（伴或不伴胃痉挛和发热），患者应尽快与医生联系。
排版：Rabbit
责编：飞腾
投稿：446870063@qq.com
题图：站酷海洛
参考文献：
1. 医事观察. 一位 45 岁患者擅用阿奇霉素险些丢了性命的故事. 丁香园论坛，2021-08-22
2. 贠晓青，冶洪，等. 阿奇霉素的配伍禁忌文献概述. 中国药物滥用防治杂志，2016，22（3）.
3. 用药助手说明书.
