心内科夜班必备手册:常见急重症处理总结,再也不怕交班时被主任骂!

2022-05-27 09:04 来源:丁香园 作者:段宇辰
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作为一名资历较轻的心内科医生,每次夜班之前都会去各组问一问有没有夜间可能抢救的患者,提前做好准备,以备不时之需;更别提夜间还要负责收治急诊患者,令菜鸟们防不胜防。

今天药药为大家总结了一些心内科相关的急重症处理,希望能够为奔走在病房抢救的菜鸟们提供一些帮助。

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1、胸痛

胸痛是心内科最常见也是最致命的症状。传统的四大致命性胸痛:急性心肌梗死、主动脉夹层急性肺栓塞和张力性气胸,一直是本人心中那片无法挥散的乌云。

四者各有其独特的发病特点,也有很多重叠的部分,对于新手来讲在鉴别诊断中总有不明确的地方。由于张力性气胸心内科很少见到,在此不多赘述。

01. 问诊和查体会对鉴别有很大作用:
是否急性起病、疼痛性质及部位、既往病史等一系列病史询问之后心里应该会有大概的判断。
02. 心电图检查必不可少:
急性心肌梗死的心电图自然不必说,值得注意的是一些主动脉夹层撕裂累及右冠的时候会造成右冠开口封闭,心电图会表现出下壁导联的 ST 段抬高,与急性心肌梗死很难鉴别;
另外,弓背向下型抬高的心电图要注意与急性心包炎相鉴别;急性肺栓塞的心电图除了大家熟知的 S1Q3T3 之外,还有很多患者会出现胸前导联 T 波倒置,且经常会出现心肌酶学的升高,极易与 NSTEMI 相混淆。
03. 急检的心肌酶学标志物也会对诊断有很大的帮助,但需注意各心肌酶谱的升高时间不同:
肌红蛋白 2 小时内升高,肌钙蛋白 I(cTNI)或肌钙蛋白 T(cTNT)在 3~4 小时内升高,肌酸激酶同工酶(CK-MB)在 4 小时内升高。

因此,当患者突发胸痛时,所采的心肌酶谱回报可能是正常的,如果并未升高,依然建议复查。

本人曾亲身经历,急诊患者胸痛入院,立即急检心肌酶学未见升高,2 小时复查时则轻微升高,待 4 小时复查时明显升高,诊断为 NSTEMI。
04. 其他血液化验也不容忽视:
血气分析及 D 二聚体结果对于急性肺栓塞的诊断至关重要;血常规对于主动脉夹层也有一些辅助性的诊断意义等等。
05. 接下来的心脏彩超对于急性心梗、主动脉夹层和急性肺栓塞的鉴别是起着绝对性作用的:
是否出现节段性室壁运动异常、是否能够看见夹层撕裂的碎片,以及患者是否出现右心负荷过重的表现对于三者的鉴别非常重要。
若通过上述手段仍有鉴别不清的地方,必要时就需要 CTA 检查的帮助了。

治疗

对于治疗需要注意的是,右室梗死与左室梗死的治疗不尽相同,除了同样的抗栓、调脂之外,需要密切关注血压的变化,以调整补液或扩冠的治疗;

如果病情危急,发生心源性休克,需要判断患者的一般状态及生命体征,急诊 PCI 或急诊滤器置入溶栓等治疗更需要当机立断。

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2、心悸

心悸是一个很广泛的症状,心率的快慢以及心律的变化都会表现为心悸。其中心率的过快以及过慢都会存在一些风险。
当患者出现心悸症状时首选心电图检查,随后需要测量患者血压。
01. 窄 QRS 波心动过速:
当遇到窄 QRS 波心动过速时,首先考虑是否存在原发病,尽量去进行病因治疗。随后需要判断患者是否存在血流动力学不稳定的情况,如果出现血流动力学不稳定,首选同步电复律(IB);
在血流动力学稳定时可以考虑迷走神经刺激终止室上速(IB);药物治疗首选腺苷(6~18 mg  静脉注射,IB)。
当迷走操作和腺苷无效时,应当考虑静注维拉帕米或地尔硫卓(IIaB),或者考虑应用 β 受体阻滞剂(静注艾司洛尔或美托洛尔)(IIaC)。
在药物治疗不能转律或控制心动过速时,推荐同步直流电复律(IB)。

近些年对瓦氏动作进行了改良,需要用到 20 mL 注射器,对于迷走神经的刺激更强。本人在夜班时遇到过两次孕妇室上速发作,均应用改良瓦氏动作终止。改良瓦氏动作成功率很高,可作为首选。

对于孕妇,孕期前三个月是不考虑应用所有抗心律失常药物的,如果迷走神经刺激无效时可考虑同步电复律治疗。如果不得已应用药物时首选腺苷,或者 β-1 选择性阻滞剂(阿替洛尔除外),不推荐胺碘酮。

02. 宽 QRS 波心动过速
当出现宽 QRS 波心动过速时,首先需辨别为以下哪种情况:
1)非持续性室速
无结构性心脏病患者多见,基础疾病及诱因处理更为重要,不主张过度治疗。
2)持续性单形性室速
血流动力学不稳定时首选同步直流电复律与高级生命支持。
结构性心脏病患者血流动力学稳定时首先治疗基础心脏病,纠正诱发因素(IA);抗心律失常药物首选胺碘酮(IIbC);不宜应用胺碘酮者,可考虑索他洛尔(IIbC);急性缺血患者可选用 β 受体阻滞剂(IIaC)。
对于无结构性心脏病患者起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β 受体阻滞剂或利多卡因(IIbC);左心特发性室速首选维拉帕米或普罗帕酮(IIbC);对上述药物无效时可考虑胺碘酮、尼非卡兰(IIbC)。
3)多形性室速
对于血流动力学不稳定时首选电复律或电除颤(IC);
QT 间期延长考虑尖端扭转型室速,先天性可应用 β 受体阻滞剂、利多卡因、甚至置入 ICD;获得性需要去除诱因,补钾、硫酸镁,置入临时起搏器。
QT 间期正常的多形性室速需要治疗病因及诱因,应用胺碘酮、β 受体阻滞剂、利多卡因、尼非卡兰。
QT 间期缩短的多形性室速可应用奎尼丁、异丙肾上腺素(IIa),置入 ICD。

03. 心动过缓

对于心动过缓的患者首先要识别病因及诱因,如 ACS 患者需尽早进行血运重建;高钾血症患者需纠正离子紊乱等。

对于一时找不到病因的患者,个人意见还是临时起搏器最为安全有效。
阿托品主要作用于窦房结,对于房室传导阻滞的患者效果不明显;异丙肾上腺素有诱发室速的风险,尤其是急性心肌梗死的患者;因此药物治疗仅适用于无心脏起搏条件的应急情况,仍应及早给予临时或永久心脏起搏治疗。

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3、呼吸困难

心源性呼吸困难原因很多,此文主要讲一下急性心力衰竭。

01. 诊断
仔细询问相关病史及诱发因素,评估淤血和低灌注表现。快速进行利钠肽、肌钙蛋白 I/T 等生物标志物、血气分析、心电图、胸片检查。尽早行心脏彩超检查明确诊断。
02. 治疗
首先应用无创方法监测心率、心律、呼吸频率、SpO2 和血压,控制记录出入量,对于血流动力学不稳定、病情严重患者可尽早行有创血流动力学监测。
药物治疗首先就是常见的三板斧「强心、利尿、扩血管」。目前的地位利尿和血管扩张要明显优于强心。

• 对于血管扩张剂要注意血压,SB < 90 mmHg 或有症状性低血压患者应谨慎应用;对于明显瓣膜狭窄患者血管扩张剂要慎用(IIaC)。

• 袢利尿剂仍然是治疗急性心力衰竭的一线药物,应用前要判断存在容量超负荷证据,有低灌注表现的患者,在达到足够灌注前,应避免应用利尿剂(IB);

应用时需注意离子紊乱和低血容量的问题,本人习惯先采动脉血气分析,能够快速判断是否存在离子紊乱及贫血。

• 目前正性肌力药物限用于心输出量严重降低导致低灌注的患者(IIbC),指南的地位也是不断下降。

另外一些新药也为心力衰竭的治疗提供了有力的支持,包括重组人脑利钠肽、左西孟旦、托伐普坦;左西孟旦在低心排血量或低灌注时建议尽早使用,一旦出现快速心律失常应立即停药。

小贴士
不推荐常规使用吗啡,应用前需除外持续低血压、意识障碍、严重阻塞性肺疾病等情况;
控制房颤心室率时,洋地黄和 β 受体阻滞剂是一线选择(IA),若无效或存在禁忌证,可应用胺碘酮(IIaB);

如果患者发生持续的心肌缺血或心动过速,可考虑谨慎应用美托洛尔或艾司洛尔。

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以上是本人在几年的夜班经历中自己总结和学习到的一些经验,如果有不对的地方,还希望大家予以批评指正。

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编辑: 陈曦

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