有些临床医生看到患者肌酐高就直接将抗生素减为半量，这种做法很盲目。一来可能抗生素用量不足导致抗感染效果不佳、耐药菌产生；另外患者的肾功能不全很可能为肾前性，补液对症后肌酐可迅速恢复正常，这种情况更不必减量。又比如大环内酯类、利福平、多西环素等主要肝脏代谢，基本不需调整药物剂量。本文为大家梳理了肾功不全时常见抗生素的减量方案。
一 常用抗生素减量方案（仅为静脉制剂）
抗生素减量需参照全世界公认的方法：根据肾小球内生肌酐清除率（CrCl）：mL/min 调整 （各类药品说明书中关于肾功不全的剂量调整略有不同，本文全部参照 《2018 抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识》整理，仅供参考）
>>点击阅读《2018 抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识》
✦青霉素类
✦头孢类
✦氨基糖苷类
✦碳青霉烯类
✦喹诺酮类
✦ 大环内酯类
✦ 抗真菌类
✦ 其他类
通过以上表格我们还要强调一个问题，对于肾功正常的患者我们可能都没有将抗生素用到 足量！
二 注意事项
1. 临床操作中，一般常规的抽查肾功能包含最后的三个指标：血尿素、血尿酸和血肌酐，由这三个指标来初步快速评估肾功能的异常。按照血肌酐计算公式进行计算，肌酐清除率 = [(140 - 年龄) × 体重 (kg)]/[0.818 × 血肌酐 (μmol/L)]，女性需按计算结果 × 0.85。
✦对于肾功能不全的患者，给予青霉素类抗菌药应该注意调整剂量：对轻中度肾功能不全患者，无需调整剂量；对重度肾功能不全的患者，应该调整药物剂量或者延长用药时间间隔。
✦大多数头孢类抗菌药经肾脏排泄，对于轻中度肾功能不全患者，应用多数头孢类药物时无需调整剂量；对重度肾功能不全的患者，应该调整药物剂量或者延长用药时间间隔。
✦大环内酯类药物主要经胆汁随粪便排出，肾功能不全者一般无需减量。根据我国指南规定，轻度肾功能不全的患者（肌酐清除率 ＞ 40 mL/min）无需调整剂量。
✦大多数氟喹诺酮类抗菌药经肾脏排泄，轻中度肾功能不全者一般无需减量。但对于重度肾功能不全者，应该减少剂量或者延长给药间隔时间。肾功能减退患者的肌酐清除率下降，药物消除半衰期延长，为避免药物蓄积，应进行剂量调整。
2.必要时可请专科医生会诊，查明肾功能不全病因，用药期间需严密监测肾功能及全身情况，评估肾功能有无好转，若好转及时调整抗生素到足量。
3. 注意抗生素脑病。
小结
根据肾功能不全患者的病情制订个体化治疗方案，调整用药剂量和间隔时间，可提高疗效、减少不良反应，值得深入研究。临床医生积极地进行药学干预十分重要，但具体情况还需综合考虑患者病情而定。
今日新入患者有没有肌酐升高的情况？
你有没有合理减量？
策划：美超
投稿：wangmeichao@dxy.cn
题图：站酷海洛
参考文献：
[1] 许敏, 吴巧稚. 肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整 [J]. 中国医院用药评价与分析,2017,17(02):257-258+262.
[2] 许晓蕾, 曾爱中. 肾功能不全患者抗菌药物的合理应用 [J]. 世界最新医学信息文摘,2018,18(98):212-214.
[3] 主编抗菌药物临床应用指导原则修订工作组. 抗菌药物临床应用指导原则 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2015:184.
[4] 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识. 中华结核和呼吸杂志，2018，41(6):409-446.
