来自巴西里约热内卢国立大学的Torres GR博士等报道了一例胸痛伴皮疹的病例，并发表在近期出版的Thorax杂志上。
56岁白人女性，既往体健，6月前曾因发热1周伴左侧胸痛入院治疗2月。最初认为是社区获得性肺炎，采用喹诺酮类药物进行治疗，但胸痛无缓解，呼气时胸痛加重。在住院期间体重减轻8kg，随后出现斑丘疹。胸片可见左胸下部边界清晰的不透光影，与Hampton hump征类似（在肺外周有有浅的的楔形不透光影，且楔形影的基底部指向胸膜面），与膈肌阻断有关（见图1A-C）。
图1.A:胸片可见做左下1/3肺部不透光影，和膈肌阻断。B:CT可见不透光影呈软组织密度。在其舌部，可见临近胸膜表面的3.6×3.1cm大小的基底广的病变，病变中央为低密度影，与退化/坏死肺叶病变一致。C:左手背可见浸润性无瘙痒的红斑。
实验室检查可见白细胞减少，偶可见单核细胞，D-二聚体水平在正常范围。下肢静脉多普勒超声未见静脉血栓。超声心动图未见心脏病变。诱导痰未发现结核杆菌，结核菌素试验提示无活动性结核。肺功能更指标均正常。血清学检测乙肝、丙肝和抗HIV1和2标记物均阴性。皮肤活检提示为淋巴瘤样药疹。
对患者进行左侧肺活检后发现，严重的淋巴细胞性炎症浸润形成小泡与肺泡上皮增生和肺泡被脱落的上皮严重堵塞。免疫组化染色发现淋巴细胞的异质性，不符合淋巴瘤表现。该患者还接受了梅毒检测。
随后患者出院，在皮肤科门诊定期随访，在门诊就诊期间，开始采用激素治疗，其实剂量为40mg/天，共使用5天，随后减至10mg/天；患者症状未见改善。随后患者转到呼吸科门诊就诊，呼吸科医师重新审视了患者皮肤和肺活检结果，并进行了感染和风湿类疾病的血清学检查。性病相关检测（VDRL）呈阳性（1：256），并进行荧光螺旋体抗体吸附试验（FTA-Abs）检查。皮肤活检可见上皮萎缩，表皮淋巴细胞和浆细胞浸润（图2A）。这一皮肤表现可以淋巴瘤样药疹来解释。
左下肺活检可见深度的淋巴细胞和浆细胞炎症浸润形成的卵泡，与肺泡上皮增生和严重剥脱阻塞肺泡有关。这些炎症细胞液可见于血管周围，形成袖套样改变。可见梅毒瘤样结节（图2B,C）。这些发现均指向肺部梅毒这一诊断。Fontana-Tribondeau染色并未找到螺旋体，免疫组化染色的结果可以排除淋巴瘤。尽管未进行螺旋体免疫染色，上述发现足以明确梅毒诊断（图2B,C）。
图2.A:表皮萎缩伴基底层血管退化，真皮层血管外红细胞浸润，表面和血管周围浸润。B:浆细胞和淋巴细胞形成血管袖套样改变。C：肺部活检可见以下疳为中心的周围纤维化和深度的淋巴细胞浆细胞性炎症浸润。
讨论
梅毒为性传播疾病，由梅毒螺旋体感染而引起。其感染初期常无临床表现。3周后，病变（下疳）进展融合，伴随局部的淋巴结肿大，为I期梅毒的特征。2-8周后则进入二期梅毒阶段。3期梅毒的特征为慢性炎症和进展性梅毒瘤，这常在感染数年后出现。
II期梅毒的诊断标准为：1、体查发现典型的二期梅毒体征；2、梅毒血清学检测阳性；3、影像学可见肺部病变，伴或不伴肺部症状和体征；4、排除其他肺部疾病；5、治疗后影像学改变消失。
本病例中，所有染色都未发现梅毒螺旋体，皮肤病变与梅毒瘤类似。对患者采用青霉素治疗后，皮肤病变和肺部的影像学异常均消失。
梅毒在世界范围内的发生率越来越高，在进行肺部疾病鉴别诊断时，尤其是伴有皮肤病变的病例，应向梅毒考虑在内。
