新冠重症：无创通气与高流量氧疗如何设置？看完就会了

本文涉及内容：急性呼吸衰竭的无创通气

近期随着新冠感染人数不断激增，一波接一波袭来的新冠大感染已使全国的急诊和重症监护资源紧张，医疗体系承压严重。新冠病毒重症感染者的呼吸支持方式选择至关重要，本文带大家一起梳理此内容。

经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）

经鼻高流量湿化氧疗 (High-flow Nasal Cannula, HFNC) 即指通过无需密封的鼻塞导管直接将一定氧浓度的空氧混合高流量气体经加温湿化输送给患者的一种氧疗方式

一、适应症、禁忌症


二、参数设置
I 型呼吸衰竭 (PO₂ < 60 mmHg，PaCO₂ 正常)

• 流量 (Flow) 初始设置 30~40 L/min；

• 滴定 FiO₂ 维持脉氧饱和度 (SpO₂) 在 92%~96%，结合血气分析动态调整；

• 若没有达到氧合目标，可以逐渐增加吸气流量和提高 FiO₂ 最高至 100%；

• 温度设置范围 31~37 °C，依据舒适性和耐受度、痰液黏稠度适当调节。

Ⅱ 型呼吸衰竭 (PO₂ < 60 mmHg，PCO₂ > 45 mmHg)

• 流量 (Flow) 初始设置 20~30 L/min，根据患者耐受性和依从性调节；

• 如果二氧化碳猪留明显，流量可设置在 45~55 L/min 甚至更高，达到患者能耐受的最大流量；

• 滴定 FiO₂维持 SpO₂在 88%~92%，结合血气分析动态调整；

• 温度设置范围 31~37°C，依据舒适性和耐受度、痰液黏稠度适当调节。

四、温度设置


五、操作方法
张口呼吸患者需嘱其配合闭口呼吸，如不能配合者且不伴有二氧化碳猪留，可应用转接头将鼻塞转变为鼻/面罩方式进行氧疗。
图 1 HFNC 操作方法（图片来源：作者提供）
六、HFNC 撤机标准

• 原发病控制后逐渐降低 HFNC 参数，如果达到以下标准即可考虑撤离：HFNC 吸气流量 < 20 L/min，且 FiO₂ < 30%；

• 在 HFNC 撤离过程中，建议先降吸氧浓度，后降低气体流量。

无创正压通气（NIPPV）

无创正压通气 (non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV) 是指不需要侵入性或有创性的气管插管或气管切开, 只是通过鼻罩、口鼻罩、全面罩或头罩等方式将患者与呼吸机相连接进行正压辅助通气的技术。

一、应用指征：呼吸衰竭早期干预、辅助撤机。
二、禁忌症


三、无创通气常见模式
单水平：CPAP(continuois postive airway prssure)
双水平：S(spontaneous)、S/T(spontaneous/timed)、T(timed)、PC(pressure controlled)、AVAPS (average volume assured pressure support)
其中，S/T(spontaneous/timed)-自主/时控模式是目前临床上应用最广泛的模式，适用于自主呼吸相对稳定，但同时潜在可能出现呼吸停止或呼吸无力的患者。

图 2 呼吸机 ST 模式（图片来源：作者提供）
四、NIPPV 使用流程
1. 简单而准确的宣教：解释低氧/高碳酸血症、介绍需要使用的面罩、嘱患者正确自主呼吸；
2. 初始参数设置：初始 S/T 模式、开始 IPAP/EPAP：10/4 cmH20、通气压力尽量 < 20~25 cmH₂O，防止胃扩张、FiO₂ 满足 SPO₂ 在 90% 左右
3. 人机配合的目标：询问患者是否舒适、根据患者主诉适当调节压力、嗜睡/昏迷患者根据通气目标调节参数、最低耐受标准: 每日使用 &geqq; 4 h；
4. 通气目标：VT：5~8 mL/kg/1BW；RR：平静时的呼吸频率 16~20 次/分；SPO₂ 的目标是 88%~93%；常规上机后 2 h 与 24 小时测 ABG。
五、密切监测及疗效判断

• 临床表现、通气参数和生理学指标；

• 疗效判断：
  
  

起始效果评价：① 临床表现为气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、心率改善等；② 血气分析：PaO₂ 和氧合指数改善，PaCO₂下降，pH 值改善；
最终评价：插管率、生存率。

六、NPPV 失败的高危因素

• 休克、代谢性酸中毒；

• 多脏器功能衰竭；

• NPPV 治疗 1 小时后 PaO₂/FiO₂ < 175 mmHg；

• SpO₂ < 93%(FiO₂：80~100%)；

• PaO₂/FiO₂ &leqq; 175 mmHg；

• SAPSⅡ> 34；

• Vt > 9.5 mL/kg；

• PaCO₂ 增高；

• 呼吸频率 > 30 次/分。

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编辑：圆脸大侠
投稿：drugs@dxy.cn

参考文献：
1. 魏娇娜, 晁灵善, 阎锡新. 重型与危重型新型冠状病毒肺炎患者呼吸支持策略与选择 [J]. 国际呼吸杂志,2021,41(8):561-565.
2. 中国医师协会急诊医师分会等. 无创正压通气急诊临床实践专家共识 (2018)[J]. 中国急救医学,2019,39(01):1-11.
3. 新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）.