美国密歇根大学医学院过敏和临床免疫Alan P. Baptist医学博士等就老年女性的哮喘管理发表了一篇综述，文章最近发表在Ann Allergy Asthma Immunol上。现全文编译如下。
研究背景
哮喘是美国最常见的慢性疾病之一，患病率目前处于历史最高水平。来自于美国疾病控制预防中心的最新数据显示，大约13%的成年人曾被诊断为哮喘，8%的成年人目前仍有哮喘。哮喘有显著的个体差异性，特定人群会出现哮喘的高患病率和较差的健康转归。这其中就包括老年哮喘女性，这一人群的哮喘死亡率是最高的。
虽然老年人和一般人的哮喘患病率无显著差异，但老年人哮喘发病率和死亡率却高的惊人。举例来说，哮喘死亡率在年龄大于65岁的人群中是最高的，达到平均死亡率的4倍。此外，年龄大于65岁人群因哮喘门诊就诊次数也是所有年龄段中最高的。
虽然年龄大于65岁人群因哮喘急诊就诊次数并不高于其他年龄段，但这一人群的哮喘住院率和其他年龄段人群相比也显著升高（图1）。这一发现提示，比起其他年龄段患者，当老年哮喘患者进行急诊就诊时，往往更容易伴随致命哮喘事件、更可能需要住院治疗。
图1：美国2007年到2009年不同年龄段的年平均哮喘住院率。数据来源于Moorman等。
哮喘的患病率和预后转归有明显的性别差异。所有成年人中，女性比男性更容易患哮喘（女性9.9%，男性6.2%）。2011年的调查数据指出，大于65岁的人群中，9.1%的老年女性和5.7%的老年男性患有哮喘。老年女性最容易有哮喘。
2007年到2009年的研究数据发现，年龄大于65岁的老年女性哮喘死亡率是所有年龄段中最高的，比年龄大于65岁的老年男性哮喘死亡率高了30%，是平均总死亡率的4倍。年龄大于65岁女性因哮喘急性发作而至急性就诊的次数是65岁以上男性的2倍。老年女性的哮喘住院率也是所有年龄段和性别中最高的。
因此，如何更好的认识哮喘、改善哮喘转归对老年女性是迫在眉睫的，因为只有这样才能改善老年哮喘女性健康转归、降低医疗成本、减少这种疾病上的性别差异。
但到目前为止，基本没有研究关注老年女性的哮喘问题。这篇综述的目的是希望能了解造成老年哮喘女性患病率和预后转归较差的各种因素，同时提出切实可行的解决方案来改善这一人群的健康状态。
更年期和激素替代疗法
数个研究已证实激素，如雌激素和孕激素，与气道痉挛及哮喘急性加重密切相关。围绝经期时雌激素水平波动明显；绝经后，雌激素和孕激素水平均出现下降，但下降程度不同，雌激素/孕激素比例明显增高。虽然更年期本身不会有新发哮喘的风险，但是对于那些绝经后接受激素替代疗法（HRT）的女性来说却不是这样。
最近的meta分析发现，相较绝经前妇女，绝经后妇女接受HRT治疗会使新发哮喘的风险增高。其他研究也发现，绝经后接受HRT会导致新诊断哮喘发病率增加2.24倍，但对于慢性阻塞性肺部疾病（COPD）的新发病率却没有影响。
相反的，对于既往就有哮喘病史的妇女，绝经后接受HRT能改善呼吸系统症状，减少哮喘急性加重次数。更年期会增加哮喘急性加重的次数。事实上，哮喘急性加重发作的高峰年龄一般是50岁，这一年龄也是美国女性的平均更年期。这可能说明，性激素对哮喘有保护作用，而雌激素水平的波动是特别有害的。
一个针对1200名哮喘妇女的大规模研究发现，围绝经期呼吸系统症状是平时的2倍， 一秒用力呼气容积（FEV1）下降了大约150ml。需特别关注女性绝经后新发的哮喘。
这种亚型的哮喘通常非常严重、非遗传过敏性、常需要口服激素来控制症状。在进行HRT治疗时，需充分考虑其风险和收益。在决定是否进行HRT治疗时，需参考哮喘专科医生的意见。
药物不良反应
老年女性使用吸入糖皮质激素（ICSs）产生不良反应的风险特别大。绝经后妇女（不是绝经前妇女），和同年龄对照组相比，使用ICS治疗会显著降低骨密度。
一项针对超过1600名老年哮喘或COPD女性（平均年龄81岁）的大规模研究显示：那些之前未使用过口服激素治疗的患者当使用ICSs时，会出现与剂量相关的骨折风险。
相比那些从未使用过激素的患者，那些使用大剂量ICSs患者的骨折风险增加了4.5倍（图2）。因为绝经后妇女往往都伴随有骨质疏松，故对于这些女性使用ICSs治疗哮喘时须特别注意。其他ICSs的副作用，如青光眼、白内障和肾上腺抑制，在老年患者中也更常见；这些均应对老年哮喘女性进行评估。
图2：吸入糖皮质激素和骨折发生率之间的关联，数据来源于Hubbard等。
考虑到ICS不良反应的高发病率，所有接受ICSs治疗的老年哮喘女性均应定期行骨密度和眼科检查。目前来说，ICS是慢性哮喘治疗的重要组成部分，因此利仍大于弊。
对老年哮喘女性，并发症治疗也是棘手问题。β-受体阻滞剂、阿司匹林和非甾体类抗炎药广泛应用于多种疾病中，而这些药物都可导致哮喘症状加重。
老年人服用β-受体激动剂后容易出现心律失常，特别对于之前有过心梗的患者。老年人服用β-受体激动剂后易出现（骨骼肌）震颤和恶心。因此，当治疗老年哮喘女性时，需充分了解患者病史及药物不良反应情况。
对呼吸困难的感知
预防哮喘急性加重的一个重要机制是早发现和早治疗。但不幸的是，老年人对于气道受限的感知会下降。虽然对于气道受限感知下降的形成机制并不清楚，往往可能是多因素的，但是这种现象在女性中更明显。
最近的一个针对老年人的研究发现（64%为女性），相较那些对呼吸困难感知良好的患者，气道受限感知下降的患者往往会产生更大的医疗费用，住院率和死亡率的上升（图3）。
图3：Kaplan-Meier生存曲线来评估患者对于呼吸困难的感知。
通过峰值流量计进行自我监控可能有助于改善这种呼吸困难感知下降的情况。现行的美国国立卫生研究院哮喘指南已将峰值流量计自我监控作为哮喘自我管理的一个重要组成部分，是A级推荐。
指南指出，峰值流量计强烈推荐在特定亚群哮喘患者中应用，包括对气道受限感知能力减退的患者中。因此，我们建议在老年哮喘女性中推广峰值流量计的应用。
合并症
成年哮喘患者中，超过半数的患者有一个或一个以上的合并症，女性中出现的比例就更高。随着人们年龄的增长，人们的健康问题及针对这些疾病所需的药物也在不断增加。美国65岁以上人群中，40%以上需使用5种或5种以上处方药。有多种慢性疾病的患者在如何同时最优化治疗各种疾病上有着诸多挑战。
各种疾病相互影响，当疾病症状类似时，往往很难判断哪种疾病出于活跃状态。服用药物种类过多时，会造成患者依从性下降；各种药物和疾病在治疗时可能存在相互冲突。
一项针对老年哮喘患者的研究发现（女性占到了85%），对于哮喘合并心血管疾病的患者，当出现呼吸困难症状时，医生往往建议他们同时/依次服用这两种疾病的药物。
当患者合并多种并发症时，医疗费用会成倍增加，但这些疾病并未得到最理想治疗。
最近研究表明，有多种合并症的女性患者并不认为哮喘是他们的主要健康问题。在一项针对25名非洲裔美国哮喘女性（平均年龄52岁）的定性调查中，除哮喘外，平均每名妇女有5.7个合并症。但只有不到半数的患者认为哮喘是其主要健康问题。
这些女性往往将哮喘排在其他疾病以后，尤其在无症状期时。但是，这些患者也发现哮喘会对合并症的治疗产生影响。
当老年哮喘妇女有多种慢性疾病合并症时，医疗工作者应对这种多合并症状态加以重视，只有这样才能改善哮喘治疗的疗效。
应向患者强调哮喘优化治疗的重要性：若治疗不合理，会导致运动耐力和体重的下降；使患者意识到哮喘常规治疗的重要性。哮喘理想控制可减少老年妇女其他并发症的负担，如心脏疾病、糖尿病和关节炎。
抑郁症
抑郁症对老年女性来说是一个值得特别关注的并发症。大量研究已发现，哮喘和抑郁是紧密相连的，严重哮喘往往会导致抑郁风险和严重程度的增加。这一联系在老年女性中表现的尤为明显。
一项针对317名老年哮喘城市患者（83%为女性）的研究发现，当哮喘控制不理想、生活质量较低和药物依从性差时，往往更容易出现抑郁症状。
类似的，一项针对77名老年患者（77%为女性）的研究，在比较了人口统计学、心理和生理特点后（包括哮喘严重程度、既往哮喘急性加重病史、FEV1、呼出气一氧化氮水平和临床并发症），发现哮喘症状控制不佳、哮喘患者生活质量下降时，往往会导致抑郁的出现。
持续性哮喘需每日用药（通常是吸入糖皮质激素），即使患者已无哮喘症状时。不幸的是，在合并抑郁、焦虑或其他精神健康疾病的哮喘患者中，患者的依从性较差，这使得疾病的健康转归往往也较差。抑郁和抑郁综合症在老年女性中发病率非常高，发病率从15%到35%。研究发现，老年女性的发病率比老年男性要来的高。
对哮喘患者行抗抑郁治疗能改善哮喘转归。医生应考虑针对老年哮喘女性进行抑郁筛查（如：使用老年抑郁量表）来优化哮喘治疗。
肥胖
肥胖在全球与日俱增，在美国肥胖的比例更是高。老年人群比其他任何人群都有更高的肥胖率，其中女性尤为明显。目前美国成年人的肥胖率为35.7%。但是对于年龄大于60岁的女性，肥胖率是42.3%。
在65岁到74岁女性的肥胖率上，也有种族/民族差异：54%的非西班牙裔黑人女性肥胖，只有39%的非西班牙裔白人女性是肥胖的。
哮喘的患病率在肥胖人群中增加明显，这种关联性在所有的种族/民族中都非常明显。虽然肥胖通过何种机制影响了哮喘的发生和严重程度是在这篇综述的讨论范围之外，但是肥胖与哮喘的关联性显然是与炎症和其他常见致病因素有关。
女性中肥胖与哮喘的相关性比男性表现的更为明显。这一发现可能提示雌激素或孕激素和肥胖的发生密切相关。
对于肥胖的哮喘妇女，即使只有适度的体重减轻也可出现哮喘症状的明显改善。哮喘专家应与患者和初级保健医生一起合作，鼓励老年肥胖或超重女性哮喘患者减肥。
主要照料者
女性经常在生活中照顾配偶、朋友或有着严重慢性疾病的家庭成员，如心脏病、精神疾病、肿瘤和COPD。很多研究发现老年女性负担着主要照料者的角色。不幸的是，研究也指出：照料者更容易受到压力、沮丧、焦虑情绪的困扰，出现生活质量下降及自我效能的降低。
为了改善哮喘老年女性的健康转归，医生应首先确定患者是否在照料其他人。若是，需进一步行抑郁或附加压力筛查。可建议患者与包括心理保健专业人士、社会工作人员和社区宣传团体等进行沟通，以达到情绪宣泄和更好的沟通。
收入有限和贫穷
老年人群中，贫穷是很常见的。最新的美国人口普查局报告发现，大约10%的老年人生活在贫困线以下。
不幸的是，这一数字在过去的10年里因为各种各样的因素不断增长，包括：医疗费用的增加、养老金或退休福利的下降、医疗保险和政府资助的保险覆盖的丢失以及经济衰退，这些均导致了退休支出的增加及存款的不断减少。
根据美国人口普查局的数据，美国女性的预期寿命比男性要长（女性81岁，男性76岁），超过75岁的老人中60%都是女性，且这一差异随着年龄增长还在不断拉开。因此，考虑到这点，老年妇女的贫困率要高于老年男性。事实上，生活在贫困中的老年女性人数是老年男性的两倍。
哮喘的治疗是昂贵的（如：药物费用，常规门诊费用和住院费用）。不少患者因为贫穷而不能获得合理的哮喘治疗，从而导致较差的健康转归。研究发现，挣扎在贫困线上的老人很难获得对于如：COPD、肿瘤和心脏病等慢性疾病的适当医疗。虽然并未在老年哮喘患者中进行过类似的研究，但是这种情况应该也是存在的。
此外，常有报道指出，女性往往因哮喘治疗产生的巨大急诊费用而放弃治疗。因此，哮喘治疗专家应根据老年女性的经济能力来进行哮喘治疗。若经济上有困难，可联系社区工作者帮助患者获得政府资助计划、健康保险或适当的药物。
哮喘表型
最近几年一直有这种观点提出：哮喘并不是一个单一表现的疾病，而是由数种不同表型/综合症所构成。美国国立卫生研究院最近就成年人哮喘表型进行了一个大规模研究。研究使用了聚类分析，基于哮喘特征，如：哮喘起病年龄、肺功能、嗜酸性粒细胞增多症及治疗反应，确定了5种不同的表型。
其中一种表型主要由女性构成，这种表型患者都有着极差的肺功能、高急诊就诊率和住院率。
这一表型哮喘和其他表型差异非常明显。这一类型患者主要为女性（71%），肥胖（平均体重指数33），对支气管扩张剂和沙丁胺醇不敏感，哮喘起病年龄较晚（平均年龄42岁）。相比其他患者，这组患者的鼻窦疾病和胃食管反流疾病发病率最高，皮肤点刺试验过敏性最低，总IgE水平最低。
虽然目前对不同表型治疗反应上的差异尚不得而知，但通过对相关病史的进一步完善可能可以改善哮喘老年女性患者的治疗，这包括：起病时间、沙丁胺醇治疗反应、有无鼻窦炎或胃食管反流疾病的病史等。
如，对无过敏的晚发性老年哮喘女性，抗胆碱能治疗可能更有效。若存在鼻窦疾病和胃食管反流疾病，给予对症治疗可能对哮喘治疗本身也是有利的。但是这些仍需进一步研究以明确。
老年哮喘患者的治疗
对于老年哮喘患者治疗（并不特指女性）中的一些问题值得医生仔细考虑，包括：吸入器使用的困难（由于关节炎、用力吸气能力的下降或者视觉缺陷所造成）、经常使用补充或替代药物、阿司匹林诱导的呼吸系统疾病急性加重发生率增加、对于短效β受体激动剂反应下降和哮喘宣教程度较低等。
医疗工作者应多阅读一些关于老年哮喘患者治疗的综述文献。
结论
老年哮喘女性代表了一个特定人群，这一人群有着与其人口数量和疾病严重程度不相匹配的死亡率和发病率。虽然造成这些差异的原因仍有待进一步研究，但是哮喘专家已经能够利用目前大量的治疗手段来进一步改进治疗措施（表1）。如何对这一脆弱人群进行更好的哮喘治疗是所有研究者和医生应该努力去实现的目标。
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表1：改善老年哮喘女性的措施
