慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）与心血管疾病共存（合并症）在临床上很常见。慢阻肺与心血管疾病叠加，不仅会对相关疾病的严重程度、急性加重风险和进展状况等产生相互影响，也会增加疾病的复杂性和临床医生的识别及处理难度，进而影响患者的治疗效果和预后。本文根据近期发布的《慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识》[1]（点击免费查看），总结了慢阻肺心血管合并症诊疗要点，以供同道学习和借鉴。
一、慢阻肺与心血管合并症如何识别与诊断？
1. 慢阻肺与心力衰竭（HF）
慢阻肺的主要临床表现包括咳嗽、咳痰和劳力性呼吸困难等，但这些症状也是心血管疾病，特别是心力衰竭（HF）的常见表现，对于年龄较大、有呼吸困难症状的吸烟患者更是如此，所以应注意鉴别。
肺功能是诊断慢阻肺气流受限的必要检查，但急性失代偿的左心衰竭患者不宜进行肺功能检查。超声心动图、心电图和利钠肽（BNP）检测等有助于在慢阻肺患者中识别出合并的左心衰竭。
对于疑有慢阻肺合并左心衰竭，尤其是具有呼吸困难和（或）「疲劳」等非特异性症状的老年人和吸烟者，推荐按图 1 所示流程进行仔细的临床评估与鉴别。
图 1 慢阻肺与 HF 的鉴别流程
2. 慢阻肺与缺血性心脏病（IHD）
肺功能检查是从缺血性心脏病（IHD）患者中识别慢阻肺的有效手段，需注意心血管状态不稳定的患者，例如近 3 个月内患心肌梗死、休克者，或近 4 周内发生心绞痛者不宜接受该项检查。
慢阻肺患者存在更高的基础性心血管功能异常风险，如果经过规范治疗，仍然有呼吸困难症状，或者肌钙蛋白升高、ECG 提示缺血等表现时，推荐利用临床风险分层工具、负荷试验、非侵入性或侵入性冠状动脉影像学检查等方法，按照图 2 所示的流程进行综合评估与鉴别。
图 2 慢阻肺与 IHD 的鉴别流程
二、慢阻肺与心血管合并症稳定期的诊治要点
总体来说，当慢阻肺与心血管疾病并存时，原则上两者均应按照其相应的指南进行稳定期的长期管理。
对于合并 IHD、HF、高血压和房颤的慢阻肺患者，无需特别调整其慢阻肺常规药物治疗方案。但需注意，个别患者对吸入支气管舒张剂（包括 β2 受体激动剂、抗胆碱药物）和茶碱类药物特别敏感，存在诱发房颤等心律失常的风险，此类风险通常在开始应用的早期出现，而对于多数可以耐受的患者，长期应用并不增加其不良事件几率。因此，有心血管合并症（尤其是房颤）患者，在开始应用吸入支气管舒张剂和茶碱类药物前，需询问其用药史并仔细监测，进而制定个性化的药疗方案，如减量或停用等。
1. 吸入性长效支气管扩张剂可安全用于存在心血管合并症的慢阻肺
① 治疗慢阻肺的吸入性长效支气管扩张剂，包括长效抗胆碱药（LAMA）和长效 β2 受体激动剂（LABA），可对慢阻肺的心血管合并症产生有益影响，且安全性良好，可酌情选用。
② 少数特别敏感患者，用药后可能出现心率增快或心悸等不良反应。LABA 还可能以剂量依赖方式诱发房颤等快速性心律失常和反射性心动过速，进而增加 HF 风险，所以应注意进行个性化评估和剂量调整，必要时需停用。
③ 虽有研究提示启动 LABA 治疗的 30 天内，慢阻肺患者发生急性心血管不良事件的风险增加，但长期 LABA 使用，未增加其心血管不良事件风险。
2. LABA/LAMA 二联制剂疗效和安全性更好
据研究，① LABA/LAMA 在支气管舒张方面有协同作用，可减少每种单组分药物的剂量，进而降低不良反应。
② 与安慰剂相比较，吸入格隆溴铵/茚达特罗二联制剂，能降低肺过度充气患者的残气量，显著改善左/右心室终末期舒张容积和每搏输出量，提示其在改善心功能方面有额外获益。
③ 与 ICS/LABA 相比较，二联支气管舒张剂长期使用，可进一步改善患者的肺功能和呼吸困难，但两者在心功能获益上的差异有待进一步研究。
④ 对于心血管风险增高的慢阻肺患者，二联支气管舒张剂具有良好的长期心血管安全性。
3. 短效 β2 受体激动剂（SABA）吸入治疗应谨慎使用
有研究发现，接受 SABA 吸入治疗的慢阻肺患者，发生房颤和心肌梗死的风险更高，所以，应注意避免或加强监测。
4. 吸入糖皮质激素（ICS）不增加心血管事件的发生风险
① ICS 不单独用于慢阻肺治疗，通常与支气管舒张剂联合使用；而 ICS/LABA 联合治疗在改善症状和健康状况、降低急性加重风险等方面，优于单用 ICS 或 LABA。
② ICS 对于患者全身炎症和心血管系统的获益，目前仍不明确。
③ 相关研究表明，含 ICS 的治疗方案不会增加患者心血管事件的发生风险。
5. 茶碱类药物应避免或谨慎使用
① 我国 《2021 年慢阻肺诊治指南》认为，缓释型或控释型茶碱口服可用于慢阻肺稳定期治疗。但茶碱的治疗窗窄，药物相互作用和不良反应较多，且和剂量高度相关，所以应谨慎使用。
② 尽管茶碱可以降低肺血管阻力并改善心室功能，但有研究提示茶碱与心血管死亡风险升高相关。所以，对于有严重心脏病或相应的高危人群，尤其是急性冠状动脉综合征和扩张型心肌病患者，应避免使用。
③ 茶碱还可增加房颤、窦性及室上性心动过速的发生风险，所以监测其血药浓度尤为重要；当血液中茶碱浓度 > 15 mg/L 时，其不良反应会明显增加。
6. 应注意大环内酯类抗生素的心血管系统不良反应和禁忌症
阿奇霉素等大环内酯类抗生素可预防稳定期慢阻肺急性加重，改善患者生活质量和症状，减少急性加重次数，且对急性加重期患者也有较好疗效，在慢阻肺患者中有较高应用比例。
但某些该类药物（包括阿奇霉素、红霉素和克拉霉素）可能引起心肌细胞复极异常和 QT 间期延长，进而导致尖端扭转性室速、室性心律失常和猝死，所以，应注意评估和监测，并禁用于先天性长 QT 综合征。
7. 罗氟司特可对心血管系统产生有益影响
罗氟司特是一种新型慢阻肺治疗药物，通过选择性抑制 PDE‑4 发挥抗炎作用，并能有效降低慢阻肺患者的急性加重率。有研究显示，与安慰剂相比，罗氟司特可减少非致命性心肌梗死、非致命性脑卒中和心血管死亡的发生率，所以，对合并心血管疾病的慢阻肺更有益。
8. β1 受体阻滞剂也可使患者获益，且安全性良好
β1 受体阻滞剂已被很好证实可使冠心病、HF、高血压、房颤，以及室性心律失常患者获益，在心血管疾病中应用广范。相关研究表明：
① 选择性 β1 受体阻滞剂（如美托洛尔、阿替洛尔）不影响慢阻肺合并心血管疾病患者的 FEV1 和呼吸道症状，也不影响其对 β2 受体激动剂的治疗反应，且能降低慢阻肺急性加重（AECOPD）风险。但 β1 受体阻滞剂可恶化个别慢阻肺患者的肺功能，所以宜从小剂量起始，并密切监测患者气道阻塞症状。
② 对于没有明确心血管疾病适应证的慢阻肺患者，美托洛尔可能会增加其因 AECOPD 而住院的风险，因此，确定慢阻肺患者有无 β1 受体阻滞剂适应症很重要。
9. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂（ARB）对于此类患者可正常使用
ACEI 与 ARB 广泛用于高血压和 HF 的治疗，且有充分证据表明其能改善左心室重构及患者预后。而近年的研究发现，ACEI 和 ARB 还有助于延缓肺气肿进展，改善慢阻肺患者的运动能力，并与 AECOPD 住院后 90 天病死率的降低呈正相关性。因此，合并慢阻肺的患者通常不需要调整其应用方案。但考虑到有 5%~20% 的患者使用 ACEI 后会出现咳嗽，建议将 ACEI 作为二线用药。
10. 他汀类药物和抗血小板药物可正常使用
① 他汀类药物不仅能降低血清胆固醇水平，还有稳定血管斑块、减轻炎症和抗血小板聚集、减少血栓形成等作用。最近研究还显示，他汀类药物可降低慢阻肺患者的全因死亡和急性加重风险，改善活动耐量。
② 抗血小板药物在防治冠状动脉粥样硬化发展及血栓形成方面应用广泛。有研究显示，抗血小板药物（包括阿司匹林和氯吡格雷）有助于降低慢阻肺患者的死亡风险。
11. 使用利尿剂对慢阻肺患者可能产生不利影响
① 利尿剂可降低心脏前负荷及充盈压，减轻 HF 患者的症状，改善生活质量，是心血管疾病的常用药。
② 有研究提示联合利尿剂和血管舒张剂有助于降低 AECOPD 患者的血浆 BNP 水平。但也有研究显示襻利尿剂（如呋塞米、托拉塞米、布美他尼）可诱发代谢性碱中毒，降低化学感受器的敏感性而导致肺泡低通气；停用襻利尿剂则可降低外周性水肿的慢阻肺患者的 PaCO2。此外，间断使用利尿剂，特别是襻利尿剂，还可能增加慢阻肺患者的住院率、肺炎发生率和病死率。
因此，在合并 HF 的慢阻肺患者中使用利尿剂时，应注意临床评估并监测其 PaCO2 水平。
12. 钙通道阻滞剂在慢阻肺患者中的研究数据有限。通常情况下不会影响慢阻肺的病情及药物治疗。
三、合并心血管疾病的慢阻肺患者急性期诊治要点
AECOPD 的主要症状是呼吸困难加重，常伴有咳嗽加剧、痰量增加和（或）痰液性状改变，部分患者可有心悸、疲乏等不适，严重者可出现呼吸衰竭和（或）心功能不全（并发症）。这些症状均缺乏特异性，容易与其心血管合并症的相关表现相混淆。
急性期患者治疗的基本原则为针对诱因和急性期主要临床表现给予相应治疗，以尽可能改善病情，并减少远期影响。具体措施可参见慢阻肺和相关心血管疾病的专门指南。但应特别注意相关诊疗措施对患者合并症的影响，尤其是在以下几个方面：
1. 茶碱类药物的使用：对于 AECOPD，不推荐茶碱类药物作为一线支气管舒张剂，只在 β2 受体激动剂、抗胆碱能药物治疗效果不佳时，可考虑联合应用，并需监测和避免不良反应。考虑到心动过速是茶碱类药物常见的不良反应，且其有效治疗窗小，过量时可出现心律失常、甚至致死性心律失常，建议合并心血管疾病的 AECOPD 患者慎用。
2. 抗菌药物的选择：对于有抗菌治疗指征的患者，在选择大环内酯类、莫西沙星等具有 QT 间期延长作用的药物前，应充分评估其心血管合并症情况及致命性心律失常发生风险。阿奇霉素等还可影响地高辛、华法林等药物的血药浓度和不良反应，如患者有此类基础用药，应加以注意并监测药物浓度。
3. β2 受体激动剂的使用：AECOPD 患者的 β2 受体激动剂用量通常高于稳定期，应注意其对心血管基础疾病的影响，如出现心悸或心律失常等不良反应，需调整剂量或停用。
4. 利尿剂的使用及水、电解质管理：AECOPD 并发右心功能衰竭时，首要措施是纠正诱因（如控制下呼吸道感染）、改善低氧血症和高碳酸血症，必要时可适当应用利尿剂减轻右心负荷和下肢水肿。但不恰当使用利尿剂会增加患者的心律失常等心血管疾病并发症和电解质紊乱风险。所以，需注意患者的选择与评估，用药时机、剂量和疗程的控制，以及不良反应监测等。
5 无创呼吸机的应用：在常规治疗中增加无创通气，可改善因慢阻肺加重引起的 Ⅱ 型呼吸衰竭和心力衰竭出现急性肺水肿患者的预后。
专家总结：
众所周知，慢阻肺是一种以进行性气流受限为特征的慢性气道炎症性疾病，异常炎性反应是慢阻肺的核心之一，尤其是急性加重期全身炎性反应的激增，引致心血管疾病发生风险的增加，而慢性缺氧、二氧化碳潴留等病理生理紊乱易引起心律失常。再者，慢阻肺与心血管疾病本来就有着如吸烟、衰老、男性、体力活动少等共同的危险因素。因而，心血管疾病是慢阻肺最常见的合并症。
慢阻肺的合并症会增加病人的健康负担和死亡率。但是，慢阻肺与其合并症之间的联系机制、合并症对慢阻肺的整体影响、如何有效评估慢阻肺-合并症病人的严重程度和临床结局...... 等等问题仍然需要更多的研究。
编辑：圆脸大侠
投稿：drugs@dxy.cn
图片来源：参考文献
题图：站酷海洛
参考文献
1. 慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识。中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组。中华结核和呼吸杂志，2022，45（12）：1180-1190.
