肺炎支原体是常见的呼吸道细菌性病原体，它是迄今为止可以独立存活的最小微生物之一，既不属于细菌，也不属于病毒，是柔膜体纲中的支原体目、支原体科、支原体属。
肺炎支原体感染时会导致患者的呼吸道受到不同程度的损伤，通常会可引起上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎等。临床症状呈现多样性，轻者可无任何症状，重者除了可引起常见的呼吸系统疾病症状，如全身不适、发热、咽喉疼痛、咳嗽、咳痰、呼吸窘迫，并与哮喘的发生和急性发作密切相关。此外，还可引起全身多系统肺外并发症，涉及到皮肤系统、血液系统、中枢神经系统等，如黏膜皮肤的红斑、荨麻疹、溶血性贫血、心肌炎。呼吸道外的并发症一般比较少见，可以伴随呼吸道感染发生，也可单独发生 [1]。
肺炎支原体主要通过飞沫传播，暴露后的平均潜伏期为 3 周。在各年龄段均可发病，尤其是儿童和青少年，在儿童社区获得性肺炎感染中占 10~40% 左右 [2]。
那么针对于肺炎支原体感染我们该如何治疗呢？
1. 肺炎支原体无细胞壁，因此对青霉素、头孢菌素类、碳青霉烯类等作用于细胞壁的抗菌药物天然耐药
对于确诊肺炎支原体感染的患者，治疗药物有大环内酯类（如阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素等）、氟喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）和四环素类（如多西环素、米诺环素等）。
具体用法和注意事项如下 [3-4]
2. 肺炎支原体感染的药物选择
临床症状轻微的肺炎支原体感染初始可对症治疗，密切观察病情变化后再决定是否启动抗菌药物治疗；对病情较重、有进展趋势，应及早开始启动肺炎支原体的抗菌药物治疗。
大环内酯抗菌药物曾经是治疗肺炎支原体的首选药物。近年来包括我国在内的许多国家，对大环内酯类表现出非常高的耐药率。2019 年我国学者在 Frontiers in Microbiology 发表了一项药敏试验，结果显示肺炎支原体对大环内酯类的耐药率高达 92%[5]。
目前发现的大环内酯类耐药机制主要有 [6]：
1）基因突变导致的靶位点的修饰。这是最重要的原因，主要是 23S rRNA 结构域 II 区和 V 区与抗菌药物直接结合的碱基点突变导致抗生素与核糖体亲和力降低。2）核糖体蛋白的氨基酸的改变。改变通道结构，影响与大环内酯类药物的结合。3）核糖体 RNA 甲基化修饰。降低核糖体和大环内酯的亲和力，导致高水平耐药。4）产生钝化酶。破坏大环内酯类抗菌药物而使其失去抗菌活性。5）主动外排。通过耗能过程将药物排出体外，阻止药物作用于靶部位。
选择抗菌药物用于治疗已知或疑似肺炎支原体感染时，应充分考虑到大环内酯类耐药可能性。需注意在大多数情况下，大环内酯类初治失败并不能排除支原体肺炎。若开始大环内酯类药物治疗 72 h 仍有发热，肺部病变进展，即应考虑为耐药，及早调整抗菌药物治疗 [7]。
尽管肺炎支原体对大环内酯类（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素）的耐药率非常高，但氟喹诺酮类（奈诺沙星、莫西沙星、左氧氟沙星、环丙沙星）和四环素类（四环素、米诺环素、多西环素）药物依然表现出敏感 [5]。
氟喹诺酮类中奈诺沙星和莫西沙星对肺炎支原体具有更强的活性，可能与 8-甲氧基结构相关。四环素类中，四环素、多西环素、米诺环素对于肺炎支原体活性差异性不大 [5]。
《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中对于肺炎支原体感染经验性治疗中，首先推荐使用四环素类和氟喹诺酮类，大环内酯类药物使用要参照当地药敏试验结果 [8]。
3. 肺炎支原体感染的治疗疗程 [7]
对于肺炎支原体肺炎，抗感染治疗的疗程通常需要持续 1~2 周，部分难治性患者的疗程可延长至 3 周左右。停药指征是患者的体温恢复正常、临床症状消失。
4. 肺炎支原体感染的儿童用药 [4,9]
四环素类药物的主要不良反应是牙齿变色和牙釉质发育异常，禁用于 8 岁以下儿童。氟喹诺酮类药物由于影响患者关节和软骨的发育，18 岁以下的青少年儿童禁用。
基于四环素类和氟喹诺酮类在儿童中用药的安全性，目前各种指南、专家共识及其他文献等均推荐大环内酯类为治疗儿童肺炎支原体感染的一线用药。阿奇霉素和克拉霉素等新型大环内酯类药物具有半衰期长、用药次数少、胃肠道反应轻、生物利用度高及细胞内药物浓度高等特点，与红霉素相比，患者的依从性和耐受性更好，临床应用更有优势。
对于起病急、发展迅速且病情严重的患者，可考虑使用全身糖皮质激素。
如果合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病时，可考虑应用丙种球蛋白。
四环素类和氟喹诺酮类仅作为大环内酯类药物治疗失败后的二线替代药物，需经医生审慎评估病情进展和药物不良反应的风险。
5. 肺炎支原体感染的混合感染
肺炎支原体感染对呼吸道黏膜上皮完整性的破坏可能为其他病原菌的继发感染提供了便利，需要重视可能的混合感染，特别是对于有基础疾病或老年人，应及时做病原学检查，根据药敏试验结果选择是否加用其他的抗菌药物。
参考文献：
1. 陈娟娟, 任立红. 肺炎支原体及其感染的临床表现及治疗进展 [J]. 国际免疫学杂志, 2008, 31(05): 374-378.
2. Jain S, Williams DJ, Arnold SR, et al. Community-acquired neumonia requiring hospitalization among U. S. children[J]. N Engl J Med, 2015, 372(9) :835 - 845.
3. 阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素等药品说明书.
4. 国家卫生健康委. 儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南 (2023 年版).
5. Na Wang, Wancheng Liu, Yunheng Zhou, et al. In vitro Activities of Nemonoxacin and Other Antimicrobial Agents Against Human Mycoplasma and Ureaplasmas Isolates and Their Defined Resistance Mechanisms[J]. Front Microbiol, 2019, 10:1890.
6. 张涛, 王穗琼. 肺炎支原体的耐药机制及治疗 [J] . 中华妇幼临床医学杂志, 2013, 9 (5): 692-695.
7. 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2010, 33 (9): 643-645.
8. 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016 年版) [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39 (4): 253-279.
9. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识 (2015 年版) [J] . 中华实用儿科临床杂志, 2015, 30 (17): 1304-1308.
