患者信息：男，5 岁，18 kg
临床诊断：肺炎支原体肺炎
处方用药：左氧氟沙星注射液 150 mg ivd. qd
这张处方有没有什么问题，属于超说明书用药吗？
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什么是超说明书用药？
「超说明书用药」并不意味着不合理用药、违法用药或试验性用药 [1]。喹诺酮类抗菌药物由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18 岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。
需要指出的是推荐用药参照说明书用药，原因是即使同一个药品，厂家不同，说明书适应症也会不一样。比如盐酸左氧氟沙星注射液，查阅说明书 [2] 有显示 18 岁以下患者禁用，也有显示吸入性炭疽（暴露后）≥ 6 月推荐剂量。
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指南或共识怎么说
注：MUMPP 大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎、RMMP 难治性肺炎支原体肺炎、SMPP 重症肺炎支原体肺炎
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文献怎么说
喹诺酮类药物如何选择？
环丙沙星
2012 一篇综述 [7]，关于评估氟喹诺酮类药物在治疗儿童和成人囊性纤维化 (CF) 铜绿假单胞菌感染中的应用。
口服和静脉注射环丙沙星已被证明具有良好的耐受性，而左氧氟沙星的耐受性和疗效有待进一步研究。
莫西沙星
莫西沙星 [8] 没有被美国食品和药物管理局批准用于儿科。使用期间发生的不良事件相对常见，但很少严重到需要过早停用。该药物可在大多数儿童中安全使用，用药过程需要严密监测：如引起心脏 Q-T 间期的延长、肝损伤等。
2016 年，发表在柳叶刀传染病杂志上，描述了莫西沙星成功治疗一名患有复杂人型支原体的新生儿脑膜炎 [9]。
由于缺乏细胞壁或叶酸合成，这些细菌对通常用作脑膜炎经验性治疗的药物具有耐药性。
与其他支原体不同，人型支原体对大环内酯类抗生素具有天然抗性治疗建议基于临床经验和体外药敏试验。
体外试验显示对氯霉素、四环素类、磺胺类和氟喹诺酮类药物敏感。考虑 8 岁以下四环素使用受限。
莫西沙星在脑脊液中积累的浓度高于四环素和克林霉素，它们是中枢神经系统感染的首选治疗方案。
氟喹诺酮类药物
儿科使用氟喹诺酮类药物（FQs）[10]，由于在幼年动物中所证明的严重肌肉骨骼疾病发展的假定风险。
最近的短期和长期评价似乎表明，至少对于左氧氟沙星，这种风险如果存在的话，是微不足道的。
然而，对于大多数 FQs，没有足够的长期安全性研究。这表明 FQs 的使用应限于呼吸道感染 (包括结核病)、囊性纤维化肺部疾病加重、中枢神经系统感染、肠道感染、发热性中性粒细胞减少症，以及对替代药物过敏危及生命的儿童中由 FQs 敏感病原体引起的严重感染。
喹诺酮类药物的耐药性
在 2010~2017 年期间进行了一项基于人群的非匹配病例对照研究 [11]。病例均为 0.5~17 岁的社区获得性革兰氏阴性喹诺酮耐药菌尿症儿童。研究人群包括 40204 名儿童。
结果：在 2182 个尿液培养物中检测到喹诺酮类药物耐药。中位年龄为 5 岁，其中 93.7% 为女性。在菌尿发生前的 6 个月内，共有 26937 名儿童接受了抗生素治疗，1359 名母亲接受了喹诺酮类药物治疗。给母亲服用喹诺酮类药物，其后代感染社区获得性喹诺酮类耐药细菌的风险增加约 50%。
喹诺酮类药物的不良反应
一项关于氟喹诺酮类抗生素与青少年肌腱损伤队列研究 [12]。纳入门诊处方口服氟喹诺酮类或比较广谱抗生素的青少年，共 7641451 张处方，其中服用氟喹诺酮类 (275767 次) 或广谱抗生素 (7365684 次)。
结论：与氟喹诺酮类药物治疗相关的肌腱断裂的额外风险非常小，而且这些事件是罕见的。氟喹诺酮类药物治疗引起肌腱炎的风险也很小。
氟喹诺酮类药物引起的肌腱损伤的报道几乎都是在成人。氟喹诺酮类药物 [13] 儿童发生肌腱病的风险极低，氟喹诺酮类药物在成人中的其他副作用，如心脏毒性、中枢神经系统不良反应、周围神经病变、血糖异常、肝肾功能损伤等，仍需在儿童中进行研究。
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总结
综上，儿童选择喹诺酮类药物，需要遵循以下前提：
无其他安全有效的治疗药物可用；
药敏结果提示敏感；
感染血液专科及临床药师会诊后权衡利弊选择；
用前签署知情同意书；
用时认真阅读说明书，做好用药全过程监护。
参考资料 ：
[1] 中国儿科超说明书用药专家共识 [J]. 中华儿科杂志,2016,54(02):101-103.
[2] 盐酸左氧氟沙星注射液药品说明书
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[5] 伍俊妍, 孙树梅. 氟喹诺酮类抗菌药物在儿童应用中的专家共识 ［J］. 今日药学，2018， 28（1）：1-10.
[6] 儿童支气管扩张症诊断与治疗专家共识. 中华实用儿科临床杂志,2018,33(1): 21-27.
[7] Stockmann C, Sherwin CM, Zobell JT, et al. Optimization of anti-pseudomonal antibiotics for cystic fibrosis pulmonary exacerbations: III. fluoroquinolones. Pediatr Pulmonol. 2013 Mar;48(3):211-20.
[8] Dixit A, Karandikar MV, Jones S, et al. Safety and Tolerability of Moxifloxacin in Children. J Pediatric Infect Dis Soc. 2018 Aug 17;7(3):e92-e101.
[9] Wildenbeest JG, Said I, Jaeger B, et al. Neonate with Mycoplasma hominis meningoencephalitis given moxifloxacin. Lancet Infect Dis. 2016 Nov;16(11): e261- e266.
[10] Principi N, Esposito S. Appropriate use of fluoroquinolones in children. Int J Antimicrob Agents. 2015 Apr;45( 4):341-6.
[11] Gottesman BS, Low M, Almog R, et al. Quinolone Consumption by Mothers Increases Their Children's Risk of Acquiring Quinolone-Resistant Bacteriuria. Clin Infect Dis. 2020 Jul 27;71(3):532-538.
[12] Ross RK, Kinlaw AC, Herzog MM,et al. Fluoroquinolone Antibiotics and Tendon Injury in Adolescents. Pediatrics. 2021 Jun;147(6):e2020033316.
[13] El Feghaly RE, Goldman JL. Perceived Harm May Be Helpful: Fear of Fluoroquinolone-Associated Adverse Events in Children. Pediatrics. 2021 Jun;147(6):e2021050321.
[14] 儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）
