Anaesthesia for airway surgery【美文赏鉴】NO.9

2006-09-07 00:00 来源:丁香园 作者:西门吹血
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Key points

呼吸道手术需要麻醉科医生与外科医生之间的精诚合作。
麻醉方法的选择取决于麻醉医生的经验。
呼吸道手术患者常并存其他的疾患(常和吸烟有关);在术前可能需要对病情进行改善治疗。
如果存在急性哮喘,检查应尽量减少。
紧急呼吸道管理只能在有经验的ENT(耳鼻喉科)医生在场的情况下进行。

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呼吸道手术需要麻醉科医生与外科医生之间的精诚合作。本文讨论了有关常规呼吸道手术和小儿气道手术的麻醉问题。除了提供清晰、稳定的手术视野保证手术顺利进行外,麻醉科医生必须保证手术中的氧供、二氧化碳排出、足够深度的麻醉以及手术后意识和呼吸道反射的迅速恢复。

General considerations

需要对呼吸道损伤的部位、大小、程度及移动度进行评估。同时必须分析喉功能和呼吸道开放程度。虽然肿瘤可能生长迅速且放射治疗可改变肿瘤的大小、形态和活动度,但既往的麻醉和外科史的发现依然有帮助。水平影像有助于确定损伤的上下界,鼻内窥镜检查可提供疾病的更多信息。

需要呼吸道手术的患者主要分为两类。第一类包括长期吸烟和大量饮酒导致同时存在呼吸与心血管病变的老年患者。这些患者常有严重的损伤并对治疗(如放疗)产生副作用。这些患者常在围术期需要有创监测及短效阿片剂如瑞芬太尼。第二类患者包括幼儿或有认知障碍的患者,常发生误吸或进食异物。

气管切开后的心理社会因素包括担心窒息、死亡以及无法与别人交流等。很多患者需要多次手术。

手术中,麻醉科医生必须注意保护患者的眼睛、颈部、牙齿,因为为使手术区域足够大,一般需要的空间较大,这样术野会很拥挤。

Ventilatory techniques

通气模式取决于外科手术的类型及手术部位的入路(见表1)。

Spontaneous ventilation with topical anaesthesia±sedation

可以允许患者保持自主通气时,很少有患者能耐受手术过程。

Spontaneous respiration with general anaesthesia

上呼吸道内镜检查术常在全麻下通过Storz气管镜进行(常在小儿手术中使用)。

Intermittent, positive-pressure ventilation

这通常通过显微喉镜检查导管(MLT)进行。这需要在正常状态下使用标准的麻醉设备。然而,这样常使术野减小,且气管导管可阻挡声门的后三分之一部分。术野随着呼吸发生相对运动。

表1 呼吸道手术中通气模式

Low-frequency jet ventilation (LFJV)

该模式通常通过连接一高压气源到悬吊式喉镜或支气管镜的狭小管道进行。气体以10~20次/min的速度通过操作手控开关输送。高速气流可增加潮气量,降低吸入气氧浓度[1]。这种情况下可以提供术野短时间内保持稳定不动。LFJV容易实施,不需要复杂的麻醉设备,可提供自由开阔的术野。然而,高压气体有导致气压伤的危险,尤其是当喷射口位于喉以下时。因此,上呼吸道必须保持开放。虽然可清楚地看到胸壁运动,但很难通过潮气末二氧化碳监测对通气是否充分进行评估[2]。不能再LFJV的同时进行吸入麻醉,因此,应该进行全凭静脉麻醉(TIVA)。其他不足之处包括,如果悬吊式喉镜并未成直线,可有术野运动和胃内容物误吸。

High-frequency jet ventilation (HFJV)

悬吊式喉镜内有一狭小管道,可经此或环甲膜插管放置一长导管至声门下。该设备没有手控开关,吸气开关通过高频气流开关控制(可以是气动或电动控制)。虽然产生的潮气量小于常规通气,但通气是持续的。可能发生变化的参数包括吸入气氧浓度、气体驱动压、通气频率(常为60~600次/min)和吸气时间(常为循环的~30%)。

该技术可提供一个稳定不动的术野。然而,该技术需要TIVA和复杂的设备,很难监测二氧化碳浓度,呼吸道不能通过带气囊的导管受到保护,有气压伤的危险。因为每分钟气体流量较大,呼吸道温度较低且比较干燥。随着呼吸机的发展,现在可加热和湿化气体并连续监测气道压。

Specific surgical procedures

Direct laryngoscopy直接喉镜检查(DL)

直接喉镜检查用于检查和治疗上呼吸道的潜在疾病,可(或不)包括使用手术显微镜。存在阻塞性损伤时,休息时的喘鸣提示气道狭窄至少达60%。应对头部和颈部进行检查,以发现是否有呼吸道外部受压的情况。检查应包括胸廓入口的X线检查、颈部和胸壁软组织情况、呼吸道CT或MRI以及流量容积环。术前纤维内镜检查(可通过局部鼻腔麻醉进行)非常有效。术前需要考虑的其他情况还有患者的一般状况和是否存在间发病如非活动性反流。

手术的类型可导致严重的交感应激反应;1.5%~4%的患者术后表现心脏缺血的症状,该应激反应应通过短效阿片剂治疗。因为手术出现声带麻痹,因此术毕需要意识和呼吸道反射的迅速恢复,以减少恢复期的并发症。术后需要关注的主要问题是呼吸道梗阻、出血、喉痉挛以及喉功能不全。

DL所需要的麻醉技术包括:

1、纤维内镜检查需要局麻(通常为鼻内窥镜检查)。鼻内窥镜直径很小,因此一般进行检查时不需要任何麻醉。

2、不行气管插管的间断性呼吸暂停。有气道保护困难和麻醉深度不易控制的缺点,优点为术野清楚。

3、进行MLT时需要全身麻醉。常通过一个狭长带有气囊的气管导管(如31cm长,内径4~6mm)管理呼吸道以提供外科清晰的手术视野。需要进行常规的正压通气。气囊必须充气以免下气道受到手术的污染。

4、喷射通气技术。该技术可提供最佳的手术视野并减低刺激程度,但对呼吸道没有物理保护。该技术需要TIVA和肌肉松弛,但声带可阻碍气体流出,存在气压伤的危险,不易对吸入气体进行加温和湿化。当用于声门上时有胃充气的可能[1]。

Fibre-optic bronchoscopy

纤维支气管镜检查最常在门诊由呼吸内科医生进行,常不需要麻醉科医生,操作医生使用局部麻醉、镇静,给与抗胆碱药物作为术前药以减少唾液分泌[3]。许多科室对镇静进行记录和监测以保证患者安全。

如果需要麻醉科医生,纤支镜可通过密闭系统进入呼吸系统。该密闭系统可以是面罩、喉罩(LMA)或气管导管。本系统可出现少量的漏气,但却可允许进行气体分析。通常患者保持自主呼吸,麻醉采取吸入麻醉剂或静脉麻醉剂。
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