支气管胸膜瘘(BPF)或者持续漏气（PAL）是肺部手术后、自发性气胸以及慢性肺脓疡等常见的并发症和死亡率较高的原因。肺叶或者全肺切除术后BPF的发生率据报道高达4.5%，相应的死亡率则为27%。发生BPF的患者，90%需要再次手术。PAL会导致患者住院时间延长并且因为其相关的并发症增加医疗护理的费用。
有许多治疗BPF非手术的方法都取得了不同程度的成功。无论是使用胸腔引流系统还是Heimlich活瓣，最传统的治疗BPF的方法就是延长放置胸引管的时间。胸膜固定术可以通过机械的、化学的、生物的方法来实施。然而胸膜固定术没有显示出可靠的疗效，因为这需要患者肺充分的复张来配合，相应的带来了相关的风险。
内镜下介入治疗BPF的方法有很多，包括：血管线圈、组织胶水或者纤维胶水、栓、支架、明胶泡沫、硝酸银、自体血补丁。尽管这些方法都取得了一定的效果，但是每一种方法都有其局限，并且没有哪一种方法在治疗BPF上显示出比手术更好的疗效。
支气管内活瓣置入
目前能够用来做支气管肺减容术的活瓣有两种。EBV活瓣（(ZEBV, Pulmonx Inc. Neuchatel,Switzerland)）是一种二级装置，在镍钛合金骨架上覆盖硅酮膜形成一个鸭嘴样的构型，据报道与传统的装置相比较这种结构可使其气道阻力更小（图1）。
图1 单向活瓣——EBV（Zephyr valve）
IBV活瓣（Spiration Inc. Redmond，Washington, USA）是在伞状镍钛合金骨架上覆盖一层多聚合物膜，形成一个单向活瓣（图2）。
图2 单向活瓣——IBV（Spiration valve）
最早开发EBV是为了做经支气管镜肺减容术（BLVR），用来治疗不均质性肺气肿或者肺过度充气的COPD患者。然而因为没有数据显示出放置EBV后可以持续改善患者的肺功能，美国FDA没有批准这一项适应症。这一点主要是因为当初入选病人时没有注意到患者叶间裂存在旁路通气的问题所致。
尽管两种活瓣在做BLVR方面都没有得到FDA的批准，然而在用于治疗术后持续存在的BPF上都取得了成功。2006年FDA批准了一个慈善项目，用IBV治疗肺部手术后持续的PAL。
EBV可在局麻或者全麻下经可弯曲支气管镜放置。操作过程中必须放置一套胸部引流装置以评估漏气情况。在放置EBV之前，需使用一个球囊完全阻塞住相应的叶、段支气管。当确定了目标支气管后，选择与球囊直径大小相当的活瓣。
通过支气管镜的工作通道放置EBV时，还要一面观察胸引管了解PAL有没有减少或者消失。放置4-6周后，当不再漏气时可将EBV取出，以减少感染，粘膜粗糙，活瓣移位或者咳出的风险。
使用支气管活瓣治疗持续漏气（PAL）
2005年以及2006年，有3个使用支气管活瓣治疗持续漏气的病例报告。所有这些病例均是术后持续漏气的患者，有一例活瓣放置了6年，最终解决了患者的BPF。
在这些最初的尝试后，陆续又有EBV治疗术后PAL以及自发性气胸患者的报道。Gillespie等报道了使用IBV治疗持续漏气的7名患者，其中4人是术后PAL，3人是自发性气胸。从发生PAL到放置活瓣的时间为18天到2个月（中位数为4周），每一次操作放置活瓣的数量为2到10个，中位数为3.5个。
患者症状改善的时间为0到27天，中位数为1天。患者从放置活瓣到出院的时间为1到31天，中位数为3天。所有PAL的患者最终都治愈了并且成功拔出了胸引管。
到目前为止使用EBV治疗PAL的人数最多的研究是2009 Travaline报道的。这项研究入选了从2002年到2007年15个中心的40例患者，诊断均为自发性气胸或者术后持续漏气。这项研究中患者从发生漏气到放置活瓣的的平均时间为119天，中位数为20天。平均每个患者放入2.9个活瓣。
有93%的患者漏气改善或者气体吸收，其中48%的患者完全缓解。从放入活瓣到拔出胸引管的平均时间为21天，从放入活瓣到出院的平均时间为19天。15%的患者出现副作用，包括：活瓣咳出，肺炎，MRSA定植，以及一过性低氧血症。没有死亡的报道。
2012年，El-Sameed等发表了4例使用EBV治疗PAL的报道，4例患者的漏气均完全缓解，并且成功拔出胸引管出院（从放入活瓣到拔管的时间范围4-14天，平均时间为8天）。没有报道发生了并发症。
2013年发表的两篇报道，使用数字化漏气检测系统和放置EBV来治疗PAL。Firlinger等报道了16例患者，诊断分别是肺脓疡、恶性肿瘤以及自发性气胸。其中3例患者无法通过球囊封堵法判断漏气来源。13名患者明确了漏口位置，10例放置EBV后漏气完全缓解。
另外3例患者一例死于进展性肺癌，另外两例需要外科干预。在这10例治疗反应良好的患者中，胸管放置的平均时间是7.5天。Dooms等在一篇回顾性观察研究中，纳入的10例患者均为肺癌行肺叶、双肺叶或者肺段切除术后发生PAL的（定义为术后第10天仍有漏气存在）。
放置EBV的9名患者中有6人完全缓解。剩下的3人症状有改善，但是PAL没有完全消失，出院时带有Heimlich活瓣。所有的患者在置入活瓣14天后PAL均完全消失并且成功拔出了胸引管。没有诸如肺炎、感染、活瓣咳出以及死亡等并发症报道。
另外还有一些小型的临床实验报道使用单向活瓣治疗复发性气胸、术后的BPF/PAL。这些报道中并发症均很罕见，大部分患者的漏气都减少甚至完全消失了。有一例报道，因为活瓣移位阻塞下叶一个肺段的开口导致肺炎反复发作，然而，在这个研究中，活瓣放置了5个月以上。
以上这些研究报道均提示，在治疗肺切除术后，自发性气胸，肺积脓以及胸膜腔感染导致的BPF/PAL方面，放置EBV活瓣是一种可行且有效的方法。
内镜下置入活瓣治疗重症患者支气管胸膜瘘
无论对需要机械通气支持的患者，还是使用体外膜肺氧合技术（ECMO）支撑作为肺移植前过渡的患者，都有放置EBV治疗危重症患者BPF/PAL的报道。Mahajan等报道了3例使用EBV治疗因BPF及PAL需入住ICU的危重症患者。
一例患者因为医源性气胸导致BPF，使用非再吸入面罩吸纯氧达10天。另两例患者分别为肺楔形切除术以及肺切除术后发生BPF/PAL，导致呼吸衰竭并需要延长机械通气时间。所有这3例患者使用EBV后均成功撤除机械通气，拔出胸引管，转出ICU。
Brichon等报道了一例胃袖管手术后腹腔严重感染导致肺窦道形成的PAL患者。患者发生了ARDS和BPF，需要ECMO支持。在实施ECMO两周后，于患者左下叶放入EBV，漏气立即就消失了。两天后患者成功撤除ECMO，8天后拔管。
Fischer等报道了一例等待肺原位移植的囊性纤维化患者，在发生BPF后通过放置EBV成功实施了手术。本例患者肺功能极差，长期激素依赖，存在伤口愈合不佳的担忧，故而放置EBV成了可行的最佳选择。另外，如果进行化学的或者机械的胸膜固定术，将会增加肺移植术后的并发症。
患者最终置入了两个EBV，漏气完全消失，5天后成功拔出了胸引管。患者对EBV耐受良好，没有发生肺炎以及本身疾病急性加重的情况。患者放置EBV结束了长达1个月的气胸，最终实施了肺移植手术。
结论
PAL作为肺切除术后、自发性气胸、肺脓疡的并发症，具有很高的死亡率和发病率，无论对医生还是患者都是一个非常重大的临床挑战。ATS最近的有关自发性气胸的共识发表于2001年。这份共识将持续漏气的时间定义为4天以上，并推荐放置更多的胸引管以及使用支气管镜进行镜下封堵治疗。这些建议，均发表在应用EBV治疗BLVR，以及EBV用于BPF/PAL之前。
开发用于COPD以及肺气肿患者行非外科手术肺减容的EBV活瓣，为治疗BPF /PAL提供了一种新的选择。成功放置EBV之后形成段或者叶的肺不张，可使BPF/PAL完全缓解，脏层胸膜破口的漏气逐渐减少并最终愈合。活瓣能够通过可弯曲支气管镜放置。
在美国刚刚获得批准的一个慈善项目中，针对漏气超过7天以上的PAL患者可使用IBV治疗。对于活瓣非常规的使用还包括，自发性、医源性气胸发生PAL，以及胸腔感染内科保守治疗失败的患者。
置入EBV是可行且并发症极少的一种治疗措施，即使在需要机械通气甚至ECMO支持的患者上也可以应用。这一点尤其重要，因为许多发生BPF/PAL的患者病情都是很棘手的，合并症多而且肺功能差，因此反复的外科干预并不是一个理想的选择。开发和常规应用更加无创的策略治疗BPF/PAL可以提高这些患者的生存率。
但是到目前为止，有关活瓣的应用都是小样本且缺乏对比的研究。需要发展使用EBV治疗BPF/PAL的登记制度，并记录患者的转归。虽然搜集这些数据是制定出指南的第一步，但是要在临床上推广这些应用，还需要前瞻性的随机对照研究来评价EBV在治疗BPF/PAL方面的效果。
