第三军医大学西南医院妇产科熊光武教授妇科腹腔镜讲座

2006-07-18 00:00 来源:丁香园 作者:熊光武
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专家姓名:熊光武 男
就职医院:第三军医大学西南医院妇产科
职务、职称:副教授 联系电话:68754409
讲课时间:本周六晚21点
主讲内容:妇科腹腔镜
讲课形式:版聊
其主要围绕以下几点进行讲课:

1.腹腔镜在附件包块诊治中的价值
2.腹腔镜在子宫切除术中的应用及术式评价
3.腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术指征以及对预后的影响
4.腹腔镜在子宫内膜异位症诊治中的价值
5.腹腔镜在压力性尿失禁及盆腔重建手术中的应用现状及前景
6.妇科恶性肿瘤腹腔镜手术的应用现状及安全性
7.腹腔镜手术并发症问题

1.腹腔镜在附件包块诊治中的价值
在影像学技术高度发展和广泛推广应用的今天,大多数附件包块在术前都能基本明确其性质和类型,单纯的腹腔镜诊断技术并非一定适用。腹腔镜技术仍然在此领域存在和广泛使用,主要是因为它集诊断和治疗于一身,在诊断的同时进行必要的手术治疗;腹腔镜下能够直接观察附件包块,明确包块的性质、来源和类型,特别是影像学检查性质不明的附件包块,这是影像学检查无法替代的。腹腔镜技术几乎可以用于所有的附件包块,如异位妊娠诊治、炎性包块的切除和粘连分离、EM、良恶性肿瘤的诊断和良性肿瘤的切除、以及部分早期恶性肿瘤的切除。
附件包块的腹腔镜手术方式:
异位妊娠的手术治疗主要是采用开窗取胚术,也可以输卵管挤压术(即孕囊挤出术)、输卵管切除术,极少数术者采用病灶局部切除输卵管吻合术,但操作较为复杂。我个人不主张采用镜下不取出妊娠物而仅行局部注射杀胚药物的方法,这和腹腔镜诊断后全身使用杀胚药物没有区别,而且常常可能导致局部注药后出血不止。开窗取胚术中止血是很重要的,多采用双极电凝,尽可能不使用单极电凝,必要时可以采用系膜血管缝扎的方法止血;术后最大的问题是持续性宫外孕。预防的方法有术后杀胚药物使用,可以在腹腔内留置MTX或5-FU,也可以术后静脉用药,和/或服用中药杀胚。早期发现持续性宫外孕的方法是术后监测HCG变化,直至HCG恢复正常。
炎性包块分为急性和慢性两大类。急性炎症主要是盆腔脓肿,盆腔脓肿是已不再是腹腔镜的禁忌,腹腔镜下可以行脓肿切除、引流,并于手术结束时腹腔内留置抗生素,效果较保守治疗好。对于慢性炎症,腹腔镜主要是分离粘连,包括盆腔粘连、输卵管粘连积水、输卵管卵巢粘连包裹积液等,大网膜粘连分离也是很好的适应症。
所有卵巢良性肿瘤都可以在腹腔镜下完成切除、剥除。这里面存在的问题或者疑惑主要是肿瘤取出、创面止血和内容物溢出。内容物溢出的问题可以通过囊肿穿刺抽吸来减少,但不可避免部分溢出,只要能够及时大量液体冲洗,同时注意变动体位,防止内容物向上腹部流动。冲洗液体通常采用5%葡萄糖水,也有使用生理盐水、右旋糖酐或其他冲洗液的,前者因其导电性能差而多用,具体哪一种更好,没有定论,但对于粘液性囊肿内容物用加热后的葡萄糖水冲洗效果较好。对于畸胎瘤内容物的问题,可以使用加热的液体冲洗而不致残留,其固体内容物只能同囊肿壁一起经操作孔取出。创面止血方法还是以双极电凝为主,也可以使用更为安全的超声刀,尽可能在创面电凝而不涉及正常卵巢组织,防止由于卵巢组织过多破坏而引起的术后卵巢早衰。对于出血较多或者血管较粗者可以采用镜下缝合技术修补卵巢,卵巢修补方法与开腹手术相同。镜下缝合技术要求较高,使用者较少。肿瘤取出,我喜欢使用10mm操作套管针,用大抓钳分次钳取,钳取之前可以剪切成合适的碎块,较大的囊肿壁可以采用肌瘤粉碎器械取出,既方便又省时。我不主张取出套管针后用大抓钳钳取囊壁的做法,也不主张用标本袋,原因是两种方法都可能导致切口处肿瘤组织残留或者种植,特别是标本袋破裂时。手术结束时应再次冲洗盆腹腔。
恶性卵巢肿瘤一般在术前多能诊断而不采用腹腔镜手术,只有部分囊性的早期恶性肿瘤可能在腹腔镜手术中发现而成为遭遇战。其最大的问题是手术后肿瘤分期升级,其实也不必担心,即使分期升级也只是从IA或者IB上升到IC,仍然属于早期,术中能够大量冲洗,术后早期使用化疗药物腹腔化疗,对于预后的影响不会太大。当然,这有待临床深入研究证实。对于遭遇战时是中转开腹还是继续腹腔镜手术,应根据术者的观念和操作技术水平而定。腹腔镜下可以完成全子宫、双附件、阑尾、大网膜、盆腔淋巴结切除、以及腹主动脉旁淋巴结活检和腹膜活检等手术,完全能够达到早期卵巢恶性肿瘤分期手术的要求。

2.腹腔镜在子宫切除术中的应用及术式评价

有人讲,腹腔镜适用于所有的子宫切除手术,此话正确,但也不完全正确。原因是:腹腔镜又确实能够完成所有的子宫切除手术。然而,腹腔镜手术只是一种手术方式而已,更确切的说,他只是一种手术路径。对于某一需要切除子宫的患者,是采用腹腔镜手术,还是阴式手术,抑或开腹手术,应根据患者的具体情况,如子宫大小、病变部位、病变性质、有否粘连、子宫活动度、以及患者的年龄、经济状况、对性生活的要求、认识和思想状态等综合考虑。原则上要求既对患者的身体损伤最小,又能少花钱、多办事、办好事。
腹腔镜下可以完成的子宫切除的手术方式包括:
腹腔镜下全子宫切除术(TLH)
腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)
腹腔镜次全子宫切除术(LASH)
腹腔镜筋膜内全子宫切除术(CISH)
腹腔镜三角形全子宫切除术
对于前面四种是经典手术,已有很多高手论述,此处不再赘述。
腹腔镜三角形全子宫切除术,是我们首先开展的。具体步骤与开腹手术相同,但对术者腹腔镜下缝合技术要求较高。该术式仅切除了子宫体中心部分,创面对应缝合后保留了原有子宫的形状,子宫的各组韧带保留完好,保持了盆底的完整性和盆腔脏器的正常解剖位置关系,对卵巢功能几乎无明显影响,因而对患者性生活质量也几乎无影响。腹腔镜下子宫三角形切除后,子宫形成两个剖面,残留肌壁的病变一目了然,有利于彻底切除病灶,克服了子宫肌瘤剜除术后复发的缺点,与腹腔镜下多发性子宫肌瘤剜除术比较,降低了手术操作的难度。该术式相对简单,可以保留子宫下段部分内膜组织,术后可有少量月经;切除子宫的中心部分,不会损伤周围的组织和器官,特别是避免了泌尿系统的损伤,使手术安全性明显提高;手术遗留创面小,盆腔粘连机会大为减少,术后腹痛发生率也明显降低。但是,由于保留了子宫两侧壁部分组织,手术适应证也受到一定限制,如子宫大于妊娠16周或子宫腺肌病病灶弥漫整个子宫肌壁时,手术操作困难,术中宜酌情更改术式。

3.腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术指征以及对预后的影响

也许大家都已经拜读过《腹腔镜手术的热点问题讨论》,我基本上赞同教授们的意见。其中有些问题尚在争议之中。对于腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术指征,我想只要是适合开腹手术肌瘤剥除的子宫肌瘤,都可以采用腹腔镜剔除。但对于粘膜下子宫肌瘤,特别是突向宫腔的粘膜下子宫肌瘤,应该选择宫腔镜手术而不是腹腔镜,也就是说应遵循最小损伤和方便快捷原则。突向子宫外的宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤都可以用腹腔镜剔除,只是术中需要密切注意膀胱和输尿管,避免损伤。
子宫肌瘤的直径和数量也是决定是否腹腔镜手术的重要因素。大型子宫肌瘤,只要不影响操作,腹腔镜下剔除是可以的,我们做的肌瘤剔除最大直径为18cm。对于多发性子宫肌瘤,我不主张行肌瘤剔除术,因为复发几率较高、小肌瘤常常遗漏。但对于需要保留生育功能的患者,利用腹腔镜下超声监查系统和术者触感随器械的延伸,直径<1cm的肌瘤,只要是肌瘤能够检测到,都可以在腹腔镜下剔除,我们在腹腔镜下剔除肌瘤最多者达12个,直径最小的约0.5cm。需要注意的是,子宫肌瘤病,即所谓的子宫肌壁多发性“碎石样”小肌瘤,其本身就不适合肌瘤剔除,所以也不宜腹腔镜手术。
腹腔镜子宫肌瘤剔除术比较突出的问题是术中出血和创面电凝止血过度。术中减少出血的方法除了《腹腔镜手术的热点问题讨论》中叙述的以外,可以考虑阻断或暂时阻断子宫动脉主干;肌瘤剥出后迅速缝合关闭瘤腔也是减少出血的良好办法,中山医大姚书忠教授采用的单人操作连续双层内翻包埋缝合非常快捷,止血效果很好,缝合时间明显缩短,出血量相应减少很多。本人有幸亲自目睹其操作,自己现在也经常使用该方法。
创面电凝过度是很多术者经常犯的错误,电凝过度的结果是术后发热时间长、创面感染、愈合不良、延迟愈合、甚至不愈合等。个人主张不要拼命电凝止血,小血管出血或创面渗血不影响缝合操作即可,只要没有大的血管活动性出血,即应停止电凝,迅速缝合关闭瘤腔创面。


4.腹腔镜在盆腔子宫内膜异位症诊治中的价值
对于子宫内膜异位症,腹腔镜技术优于其它所有的诊治方法,已经成为盆腔EM诊治的首选,包括诊断、分期、腹膜型异位病灶电凝或激光烧灼和切除、囊肿剥除及卵巢整形重建等等,对于深部内膜异位症病灶切除,腹腔镜手术技术相对受限。其实,在《腹腔镜手术的热点问题讨论》中,三位教授已经总结得非常透彻。
我只是在早期EM腹腔镜下激光治疗中做了一些工作,其效果非常好,受孕率在75%左右。需要补充的是盆腔组织增厚明显者或创面较大者止血非常困难,术后创面渗出多、发热时间长,可在手术结束时使用生物蛋白胶,具有很好的止血效果和防治再粘连的作用,也可以使用其它一些局部止血或防粘连制品;由于子宫内膜异位病灶具有较好的前列腺素(PGs)分泌功能和异物刺激效应,术毕使用生物蛋白胶等止血防粘连制品之前彻底冲洗也是减少局部炎性刺激物和PGs等血管活性物质存留、减少局部炎性渗出、缩短发热时间的有效手段;此外,术后及早服用PGs合成抑制剂,如消炎痛等药物,可以减轻局部炎症反应。术后应用内美通或GnRHa是很重要的,其目的是减少复发和延迟复发。对于轻度EM合并不孕或者未生育者,术后使用药物治疗时间不宜超过3个月,以免错过最佳受孕时间。对于已经生育者,用药时间至少6个月,且最好尽可能延长。
卵巢巧克力囊肿剥除术者需要注意既要彻底去除病灶,又要尽可能多的保留正常卵巢组织及其功能。这一点在合并不孕的患者及其重要,否则官司难缠。

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