[病案讨论]实战营---心悸、气短2年,加重1周

2006-03-09 00:00 来源:丁香园 - 心血管专业讨论版 作者:nanguobuyi
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个人想在这里创一个从理论到临床实践的话题,选一些书上的病案,然后提一些问题,有兴趣的可以参加讨论,我手头有本书,里面有些病案不错,虽然很基础,但里面的问题很好,当然,书比较老,所以有很多内容与循征医学有不附,我会注意这点,在沿用原书的基础上,我自己会加一些循征医学方面的内容和一些新观点进去,如果有不当的地方,请大家指正,我们的目的是相互学习,是不?最近看书,总觉得自己理论太浅了,正好练一下,并请版主置顶,我会定期上传病例,定期给出参考答案,并请大家多多讨论我提出的问题,另外,恳请版主不要吝惜加分,尤其是对低分战友者.先来第一例:

病例一
X男,35岁,1998年9月26日入院
主诉:心悸、气短2年,加重1周.
现病史:患者2年前始出现劳累性心悸、气短,有时伴双下肢浮肿,未经系统治疗.1周前,因感冒上述症状加重来院.发病以来无胸痛,有时咳嗽,咳白色泡沫痰,无发热,喜高枕卧位.食欲不振,尿量减少至每日400ml左右,无血尿,也无尿频及尿急等,大便正常.
既往史:健康,无烟酒嗜好.
体检:脉搏120次/分,呼吸24次/分,血压90/60mmHg.呼吸急促,口唇轻度发绀,颈静脉怒张.双肺底可及中、小水泡音,心界向两侧扩大,但以左侧明显,心率130次/分,可听到S4奔马律,律不齐,可闻及期前收缩,8-10次/分,心尖部可闻及2/6收缩期吹风样杂音.肝脏触诊于右锁骨中线肋缘下3.0cm处,前正中线剑突下4.0cm,II度硬,缘钝,肝颈静脉回流征阳性,移动性浊音阴性.双下肢中度水肿.
辅助检查结果:WBC 10.5X10/L,N 0.80,L 0.20.尿常规正常.心电图(图65)示窦律,PR新时期延长到0.24s,室早.UCG(图66A、B )示左室扩张,LVOT扩大,IVS及LVPW运动减弱,提示心肌收缩力下降,二尖瓣前后叶呈镜相运动,且振幅降低.胸部X线片(图67)示:心脏阴影增大呈普大型,心胸比例>0.60,肺淤血征.
问题1  该患者的主要症状和体征是什么?病因可能有哪些?

问题2  根据临床表现及相关检查,其可能的诊断是什么?请提供依据.

问题3 你认为该病常见临床表现有哪些?应与哪些疾病鉴别?

问题4  目前患者治疗侧重点在有哪些?在治疗过程中需注意什么?该病的远期治疗重在哪些方面?

问题5  该患者的疾病转归如何,预后如何?

问题6  如果内科治疗方法效果不佳,心衰反复发作,还有何治疗措施?
心电图及超声如下:

编辑: Zhu

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