在过去的20年里，小儿镇痛已经取得不少进展。以往所获得的疼痛知识（从宫内直到儿童期）改变了小儿疼痛治疗。但是，能用于小儿的强效镇痛药仍然有限。常用药物包括扑热息痛、非甾体类抗炎药（NSAIDs）和阿片类药物；NSAIDs因为可能引起出血倾向、肾功能受损和加重哮喘使其在儿科中应用受限。阿片类药物则有引起呼吸抑制的危险。因此，儿科麻醉医师主要采用扑热息痛和局麻技术，特别是门诊手术的患儿。对小儿来说，一种药物需要不同剂型，这样可以提供适当的剂量，有效地缓解中重度疼痛。
这里我想着重介绍一下曲马多。尽管曲马多早在30年前已经在德国用于疼痛治疗，但在一些国家仍然禁用于12岁以下的儿童，在其他一下国家可以允许用于1岁以上的小儿。目前，一种新型口服剂型已经推向临床，它由扑热息痛和曲马多混合而成，但是还没有允许用于儿童。
最初知道曲马多这个药物还是多亏了我们的外科医生，引入镇痛泵之前，他们常采用曲马多静脉点滴的方法。一般是1mg/kg，小小孩不用。虽然效果也行，但是我个人觉得这种方法用药不太精确。
在胸外科，有些术后没有用镇痛的孩子喊伤口痛，外科医生会采取口服美施康定的做法，小小孩半片，大小孩一整片。据说效果不错。也有人用口服散利痛。他们不会想到把药片分半服用，是否会失去缓释片的功效，造成剂量和Cmax 和Tmax 的变化，只有靠我们麻醉医师自己才能给孩子合理用药以及提供更好的镇痛方法。
以下是曲马多的药效学资料：
曲马多是人工合成的可待因的4－苯基－哌啶类似物，它是由(+)和(-)对映体组成的消旋混合物。两种互补机制解释了它的作用原理。(+)对映体与μ受体亲和力低，这决定了曲马多的阿片类活性。曲马多与δ受体或者κ受体没有亲和力，所以它是一种弱效或者部分激动剂。曲马多的中枢镇痛效应可以部分地被纳洛酮所拮抗。另外，(+)对映体抑制5－羟色胺摄取和直接释放5－羟色胺，(-)对映体抑制去甲肾上腺素的摄取和通过自主受体活化增加其释放。因此，曲马多可以通过阿片类和单胺能机制抑制阿片敏感和阿片不敏感的疼痛。O－去甲基化代谢物（M1）也有镇痛作用，因为它与μ受体的亲和力还要高300倍。一些动物研究和人体研究显示，曲马多对外周神经具有有选择性的局麻作用。
曲马多的镇痛强度属于中等：它是吗啡的1/10，纳布啡的1/5，与哌替啶、羟考酮相当，最少也和氯胺酮、NSAIDs相当。与阿片类相比，它的优点主要是副作用发生率低，包括呼吸抑制、恶心和呕吐、便秘、镇静过度。曲马多不影响心率和血压。在成人中，副作用的总体发生率>15%，并随着剂量增加而增加。尽管研究的小儿人数有限，但是副作用的发生率看上去与成人相似。在Kralinski’s研究中，副作用的总体发生率是11.7%（n=77，肠道或非肠道途径）；据报道长期应用的话副作用增加。应用曲马多后没有增加恶心呕吐的发生率。还没有儿科病人发生呼吸抑制和镇静过度的报道。Finkel et al报道恶心呕吐、瘙痒、皮疹的发生率分别为9-10%、7%和4%。其他一些胜过阿片类的优点是：不影响奥迪氏括约肌，临床剂量静脉注射很少产生依赖性或滥用。曲马多能够减少术后寒战。和NSAIDs不同，曲马多不抑制前列腺素合成。对于消化性溃疡、哮喘、肾功能受损的病人来说，用曲马多替代NSAIDs可以使病人受益。使用曲马多后癫痫的发生率<1%。服用精神类药物（单胺氧化酶抑制剂和其他降低惊厥阈的药物）的病人和已知患有惊厥或者头外伤的病人应用曲马多后会增加癫痫发作的危险。过量会产生毒性，其症状包括昏睡、恶心、心动过速、焦虑不安、惊厥、昏迷、低血压和呼吸抑制。镇静过度和呼吸暂停有50%的病例可以被纳洛酮拮抗。还没有曲马多过量产生严重的心脏毒性的报道。
以上是曲马多的药效学资料。
小儿麻醉的临床应用
围术期疼痛治疗
曲马多主要用于门诊手术患儿的术后疼痛治疗，适用于轻到中度疼痛。鉴于此，术前、术中和术后都能应用。已有大量这方面的研究，包括随机、双盲，有些还是对照研究。除了病例报道或小样本研究，这些研究还涵盖了1-16岁的儿童和青少年。通常，由研究者和/或护士使用改良的VAS评分（例如，Hannallah客观疼痛评分、Oucher六脸谱疼痛评分和改良的Toddlers学龄前术后疼痛评分、CHEOPS评分）来评价疼痛强度。
胃肠道途径
在Payne和Roelofse的研究中发现，71例实行拔牙术（6颗或者更多）的儿童在诱导前30min口服曲马多滴剂1.5或者3mg/kg辅以口服咪唑安定0.5mg/kg，与对照组相比，术后镇痛效果更好（P<0.05）。在这些病人中，曲马多组中需要补充镇痛药（扑热息痛120mg）的病人数明显减少（≈20%），对照组则为83-100%。两项研究中，两组的恢复时间没有差别，没有发生呼吸、心血管紊乱或者呕吐等不利事件。
非肠道途径
肌肉注射
先前已有小儿的研究，在手术后肌肉注射曲马多0.75-1-2mg/kg，比较肌肉注射哌替啶1mg/kg或者纳布啡0.15-0.2-0.1mg/kg用于治疗中度至重度疼痛。研究表明，肌肉注射如此剂量的曲马多能够提供与阿片类相等的镇痛效果。儿科病人应尽量避免肌肉注射给药。
静脉注射
在摸索剂量的研究中发现，2mg/kg的镇痛作用最好，同时副作用最小。为了减少副作用的发生率，例如，血流动力学改变，疲劳和脸红，应减慢曲马多静脉推注速度 。当使用小剂量曲马多1mg/kg时，应该添加NSAIDs类药物。 
虽然镇痛药和局麻药在小儿中的超前镇痛效应不能确定，但是Ozkose et al（缓慢注射0.5或1mg/kg曲马多，每组15例，扁桃体切除术）和Chiaretti et al（单次注射曲马多1mg/kg或者曲马多0.5mg/kg继以150ug/kg/h注射，每组14例，神经外科手术）的研究表明，曲马多在小儿中具有超前镇痛效应。两者的研究似乎都存在技术问题；诱导时给予曲马多，那么从药代动力学角度来说，在切皮前没有充足的时间达到效应峰值。这些研究中，应用曲马多的时间并没有包括预防中枢化的超前抗伤害治疗。应当进一步研究证明曲马多对于小儿的超前镇痛效应。
尽管已经有成人自控镇痛应用曲马多的研究，但是小儿仍然缺乏相关的研究。有研究小儿（n=30）应用护士控制镇痛（NCA）的报道，平均年龄9.5月，静脉输注6mg/kg/24h。在婴儿中推荐NCA（起始剂量：0.5mg/kg，单次注射0.3mg/kg，安全起见，间隔10min，4小时最大剂量1.2mg/kg）替代吗啡输注或者PCA。
其他途径
骶管途径
1997年起，有报道在成人中将曲马多的静脉注射制剂注入硬膜外从而产生长时程的镇痛效应，推动了小儿麻醉医师在儿科中使用这条途径。小儿报道的结果有类似也有相反，有报道其镇痛效应可与吗啡和局麻药媲美，反之亦然，当加入局麻药后其镇痛时程延长。
