【年会专题讨论】麻醉前需要术前准备吗?

2005-11-14 00:00 来源:麻醉疼痛专业讨论版 作者:masheng 等
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masheng麻醉前需要术前准备好像已经是天经地义的事情了。
可在今年年会上于布为教授却提出:

术前准备在麻醉学科尚未得到充分发展前无疑是正确的。但在麻醉学已充分发展的今天,这种做法的必要性和正确性,都是值得讨论的,其理由如下:

1、  绝大多数过去认为需要由专科医师处理的问题,现在麻醉科医师已能独立、有效、安全的处理,比如高血压(包括高血压危象)、频发室性早搏、房室传导阻滞、心肌缺血、贫血、水电解质紊乱(常见如高钾、低钾)等。麻醉医生在得到这些信息后,可以一面处理这些问题,一面开始麻醉。其次,现代麻醉方法可以有效降低血压、心率、心肌负荷,改善心肌氧供需平衡。此外,水电解质紊乱对现代麻醉已不构成威胁。

2、  既有内科疾病,绝大多数不会因术前准备和治疗而治愈,充其量是控制症状,如冠心病、肺气肿、肺心病、脑梗后遗症等。常规内科治疗既不能消除麻醉风险,也无助于改善预后。 某些内科治疗药物,与麻醉药物有很强的相互作用。比如治疗冠心病常用的 β - 阻滞药、钙通道阻滞药等。如对此没有充分了解,仍按常规用药剂量给药,甚至可能造成严重低血压和心动过缓。

3、  这类需要充分准备的所谓重病人,在遭遇车祸、创伤、急腹症时,绝大多数都进行了麻醉手术,说明术前准备与否并非是影响麻醉安危的唯一重要因素。 这个问题还可以从另一角度来阐述:临床麻醉中发生的麻醉意外,绝大多数都不是危重病人,而是除手术涉及的病变外,其他系统都正常的病人。 之所以很多麻醉医生习惯于强调术前准备,恐怕主要目的还在于强调万一出现问题时的医疗责任问题。

因此,笔者认为,术前最重要的是全面、细致地了解病情,在思想上、物质上以至手续上针对相关问题作好充分的准备,而不是拖延时间去找专科医师会诊、治疗。麻醉医师应该有能力在麻醉的同时或麻醉前较短时间内纠正内环境紊乱,控制血压和心率。应当明白,在涉及麻醉的问题时,如果麻醉医生不能做,那其他科室的医生更不能做,至少不会做的比麻醉医生好。


于教授的观点令人耳目一新,也使我们不得不去思考:
1、  现在真的可以不需要术前准备了吗?
2、  对术前合并症我们能驾轻就熟地予以处理吗?
3、  我们还动辄以“术前准备不充分”而停手术吗?
……
丛海涛我个人是这样想的:
1于教授的观点是最前沿,最新的观点,它的适应范围是他所在的上海大医院,而不适合小的偏僻的医院,当然小的医院将来也会达到这种水平,不同的国情决定不同的处理方式.当然将来的趋势是于教授将的方向.
2不知道大家有没有听过或看过MILLER 教授讲的未来20年的麻醉医学将向何处去的演讲,我是亲耳聆听,感触颇深,我问大家如果真的有一天麻醉真的消亡了,你还能做什么啊?你能够管理ICU吗?你胜任临床疼痛学吗?你会治疗呼吸系统疾病,心内科疾病吗?你可以到社区工作吗?所以我们应该为雨绸缪,掌握更多的实践知识,在外科手术病人的内科管理和处理上我们应该是能做的更好的.
3至于需不需要不用术前检查和准备,我聆听过中山医院薛张纲教授的讲座,他的观点和于教授相似,大部分不需要了,但是小部分还是要的,象甲亢危象,呼吸衰竭,心力衰竭,高血压危象的病人,行择期手术还是要纠正一下的,不然,死在手术间里的机会大多了,即使是并发征也是很棘手的.当然象病人血糖稍高一些,10MMOL/L或者血压180/90一般情况还好,可以做的.患者可能紧张或者降压药漏服等可能.可以自己掌握.
4所以要求麻醉科医生要掌握糖尿病和高血压病的治疗.基本功啊!有了这样雄厚的实力和临床麻醉学经验,你可以大声的对外科医生和病人讲:请你们放心我有能力把病人处理好,他会在我的处理下好起来!
5所谓艺高人胆大,你没有于教授和张教授说的那种水平最好别自己乱搞,多请教,等你可以了,就可以那样了.
abenyang我的观点看来是不是有点不合时宜了。偶认为良好的术前准备不仅仅是为术中的安全性考虑,更重要的是在于为术后的管理提供方便。手术室内各种监护设备比较齐全,麻醉医生亲自观察病人,是一对一的关系,并且发现问题治疗迅速及时,药物器械随手可取,麻醉的安全系数还是比较高的。但病人转入病房后,各种监护和治疗的力量、应急反应的能力就差多了。人的精力是有限的,您也不能过高的要求地方医院的外科医生具备多好的内科知识。当前面临的医疗环境人所共知,从病人的利益出发也好,从自我保护角度考虑也好,我认为有些必要的工作还得各司其职,血的教训不能忘记。
我的看法是,择期手术的术前准备并不是要治愈合并症,重要的是在于对这些合并症进行干预了没有,干预和不干预绝对是不一样的。我所不能容忍的是一些外科医生对手术疾病之外的合并症熟视无睹,将这些“包袱”一股脑儿甩给麻醉。你如果认为可以不要术前准备,那他们就可能对七八十岁的病人也不做心电图、胸透等最基本的检查。
至于所谓的“术前准备不充分而停手术”,这句话最好不要从我们口里说出来。我科的老主任讲过,麻醉科有停手术的权利,但是不要滥用。在我的记忆中我就停过一个手术。只要病房对合并症进行了干预,至于干预到何种程度,那就由他去吧。外科想做,那咱们还就得能麻,关键是自己心里要由底。

ranger1999』波澜不惊和丛海涛的见解是正确的,我反对于布为教授的观点。
  现代麻醉学已经有了长足的发展,对于许多系统疾病的控制已经有了很多行之有效的手段。但是,必要的传统一定要坚持。Miller先生的预言我们没必要谈,因为那时候我恐怕已经退休在安度晚年了,退一步讲,大家也完全不必为自己的前途担忧。请您认识到,您首先是一个医生,其次您才是麻醉专业的医生。就算麻醉学要消亡,也是一个渐进的过程。大家完全有时间寻找新的经济增长点,例如改专业,大家作内科医生,包括呼吸、循环、消化、ICU、疼痛治疗之类的,很容易上路。如果难上手,说明您平时做麻醉科医生的时候太懒惰了。换句话,谋生没有问题。
  其次,于布为教授是在国内软硬件领先的大型综合型医院就职,其工作环境远非中国其它不计其数的小医院可比的。于布为教授水平高超,他能够处理的问题,我们不一定处理的了。而且,必要的术前准备,或者说是麻醉前准备,是必不可少的。
  急诊手术无需考虑麻醉禁忌症。但是,如果有严重的系统性病史的患者进行择期手术,术前准备的情况对麻醉管理到术后管理,以至于住院时间和住院费用,总体病残率和死亡率,其影响绝对是完全不同的。请问大家一个最简单的问题,如果一个择期大手术的患者,其术前血压200/110,您要不要术前准备?当然麻醉中我们能够把血压控制在可以接受的水平,但是您能够保证其循环等系统的平稳吗?您能够保证在降压的同时其微循环氧供良好吗?而且,术后的管理您考虑到没有?类似于感染、出血、并发症等等问题,发生几率绝对是不同的。更何况,很多医院没有能力或者没有精力进行良好的麻醉管理。相同的这种病人,在大医院可能处理得当,在小医院就要死翘翘。鄙人就亲身经历过一个单纯高血压的胃癌老头,术后管理糟糕的我们都无法想像,第5天就拉去太平间了。如果麻醉中出现了重大问题,您何必冒此风险呢?许多系统疾病的处理,我们有能力做,但是没有时间、没有权限做,因为绝大多数国内的医院麻醉科医师就仅仅是作临床麻醉而已,术前术后您都管不着病人,也轮不到您来管。中国麻醉学的现状很糟糕,其原因是多方面的,对比一下新加坡的模式,我们就知道自己的环境多么恶劣不堪了。此外,停手术是我们的权力之一,绝对不能放弃,大家珍惜一下自己屈指可数的这些权利吧。而且,付出和报酬必须是成正比的,除非是大笔的银子给我们,否则没有必要冒着风险折腾。
  俗话说,人高艺胆大,于布为教授的思想是前卫的,但不适用于目前的国情,而且恐怕也不适合于发达国家的国情。

编辑: Zhu

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