硬膜外麻醉行右肾切除术心跳停止病例讨论

2005-09-06 00:00 来源:麻醉疼痛专业讨论版 作者:<a href="http://www.dxy.cn/bbs/post/page?bid=51&sty=1&age=0">麻醉疼痛专业讨论版</a>
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liuji_school

病人,男,43岁,先天性弱智,生活基本不能自理。因右肾重度积水,欲在连续硬膜外麻醉下行右肾切除术。术前检查均正常。术前半小时鲁米那钠0.1g,阿托品0.25肌注。入室血压 153/87mmHg,心率67次/分,血氧96%。常规行胸10—11硬膜外穿刺,正中径路穿刺未成功,改侧入法穿刺成功,置管顺利,回抽无血液及脑脊液,平卧后给予2%利多卡因5ml试验剂量,吸氧2升/分,5分种后血压降至110/62mmHg,心率72次/分,血氧99%,测平面因病人无对话能力,依据病人表情确定约在胸6至腰1之间,取侧卧位,于9:52分推入2%利多卡因 10ml,注药前回抽无血液及脑脊液。常规消毒,铺单,8分钟后血氧下降至90%,心率88次/ 分,血压测不到,麻黄素30mg静推,手术开始,切皮后发现切口无渗血,手术立即停止,摸颈动脉博动消失。即行面罩加压辅助呼吸,同时静推肾上腺素1mg,平卧病人后行胸外心脏按压,随即气管插管后机械通气,再次静推肾上腺素1mg,地塞米松20mg。多巴胺400mg加5% 糖盐中静滴。此时血氧恢复至99%,心率未恢复,1分钟后再次追加肾上腺素1mg,10:06心率恢复,窦性心率177次/分,血压280/157mmHg,血氧99%。查动脉血气分析,予碳酸氢钠 125ml,速尿20mg,爱司洛尔10mg,硝酸甘油0.25mg静推,5分钟后血压138/79mmHg,心率 128次/分。神经系统检查:对光反射微弱,提睾反射存在,腹壁反射未引出,无病理反射存在。血气分析:高氧血症,轻度呼酸,低钾2.8。氯化钾2.0g静滴,纳洛酮1.6mg静推,多巴胺200mg缓慢静滴,速尿20mg静推,甘露醇125ml快速输注。随后一小时尿量3000ml,尿清淡。11:20再次给予纳洛酮2.4mg。11:40病人清醒,12:00送回病房。

(1)什么原因造成心博呼吸骤停?这里应该明确两个概念,硬膜外广泛阻滞和全脊麻。

(2)有什么经验、教训?

(3)其他~~

gaotao197771

1,我个人认为是很可能是广泛硬膜外阻滞的原因造成心跳呼吸骤停!!全脊麻可能性不大!!原因如下:A回抽无血液及脑脊液 (并不能确定置管一定在硬膜外腔)B:全脊麻呼吸循环变化很快,血压很快下降,此病人在时间上还有一个缓冲的间隔!!比较符合广泛硬膜外阻滞的表现!!在实验剂量后5分钟后给与10ML首量,8分钟才出现血氧下降至90%,心率88次/ 分,血压测不到(这8分钟内血压心率的变化有无??可疑,处理了吗??)
2,给予实验剂量,很快出现低血压,应该积极处理!!同时严密观察!特别注意下肢的痛觉和运动的阻滞和麻醉平面的扩展!!一旦出现下肢的痛觉和运动消失,应考虑为误入蛛网膜下腔!!
3抢救中给的液体糖盐是否合适??为何血钾如此低??
4.肾上腺素的应用存在失误,CPR的肾上腺素的应用标准:肾上腺素1mg稀释为10ML静脉注射或气管吸入,若无效,3-5分钟后再重复一次,最大剂量为5MG!!此病人出现“窦性心率177次/分,血压280/157mmHg”即是间隔时间太短的例证

rememberme

考虑追加局麻药判断欠佳。对于某些特殊病人宜首次剂量2ML为佳,上例在判断模糊的情况下,断续给了10ML2%的利多卡因,致阻滞平面过广。以往遇到过数例病人,皆因一次性追加局麻药过多浓度过高(相对于其个体而言)所致呼吸停止,但及时发现SPO2下降(不悦耳的声音揪人心魂),面罩紧扣,捏数分钟皮球而回转,同时麻黄素阿托品对症治疗而未致出现严重情况。此例因发现不及时,在手术切皮时才发现不出血(黑血也不出?)!!!血压早降矣,心停不知已几何?还能翻转,也是运气。血压高也许与多巴胺应用有关,因未标明滴速,不敢肯定。

anes

原因是由于麻醉至血压下降,发现处理不及时心跳停止(其实没有心电监护?)。
处理上有疑问之处:
1、5ml药物出现这个平面,而且血压下降幅度超过20%,还要给10ml利多卡因?(给予2%利多卡因5ml试验剂量,5分种后血压降至110/62mmHg,依据病人表情确定约在胸6至腰1之间,取侧卧位,于9:52分推入2%利多卡因 10ml。)
2、血压测不到还要开始手术?(血压测不到,麻黄素30mg静推,手术开始,切皮后发现切口无渗血,手术立即停止,摸颈动脉博动消失。)
3、使用多巴胺的选择和剂量是为了复苏还是升压?复苏后血压为什么如此高?(多巴胺400mg加5% 糖盐中静滴。)
4、心跳都没有哪有血氧饱和度?(此时血氧恢复至99%,心率未恢复,)
5、时间的叙述不清楚.
( 9:52分推入2%利多卡因 10ml,
8分钟后血氧下降至90%,心率88次/ 分,血压测不到,
1分钟后再次追加肾上腺素1mg,
10:06心率恢复,窦性心率177次/分,血压280/157mmHg,血氧99%。)
6、也许我不太了解,为什么这样使用纳洛酮?(纳洛酮1.6mg静推,多巴胺200mg缓慢静滴。11:20再次给予纳洛酮2.4mg。)
7、监护等其他如楼上所说,要总结的还真不少。

huliguo

该病例极有可能是硬膜下腔阻滞。
1 硬膜外麻醉试验剂量2%利多卡因5ml5分钟后最多能阻滞温触觉,而该病人平面在胸6至腰1之间(估计是测试痛觉)不太符合药物进入硬膜外腔。
2正常情况下实验剂量后5分钟后给予10ML首量,应没有多大问题。而该例血压已从153/87mmHg降至110/62mmHg,再给10ML有点失当。还是分次小量给药为佳。
3心肺复苏一般不应用含糖液,以免加重酸中毒。期间出现快心率、高血压。停药后会很快回落,爱司洛尔和硝酸甘油的应用值得商榷。

liuji_school

下面是病例讨论中本例病人麻醉医生本人的一段发言:
对于这个病例,我也是倾向于平面过高,这个病人在血氧下降的过程中,血压是下降的,但是只有一次是测出来的,其他都是测不出来!血氧下降至90%的时候,我摸过脉搏,正常,由于基线不稳,我怀疑是监护仪的问题,所以我转转身去换监护仪(事实证明。这是错误的)在我回来后,病人已经心跳停止了! 关于麻黄素的问题是:从我推麻黄素到病人心跳停止,其实时间是很短的,我想我摸病人脉搏是不会摸错的,而且当时病人还有血氧,虽然很低,然后我去换监护仪,2分钟不到我回来的时候,病人心跳已经停了,所以,对于麻黄素进入病人体内后血压的变化,我也不知道! 第三,关于麻醉选择的问题,我是倾向于全麻的,但是出于对病人经济的考虑,我们主任和泌尿外科主任是想用硬膜外麻醉的,所以,最后还是采用了硬膜外麻醉。以后大家应当引以为戒,麻醉是个高风险的工作,费用的问题不是我们考虑的,今后类似的情况大家还是以安全为主! 关于液体的问题,这不是问题,我们病人进来一般都会预给500左右的液体,这个病人由于考虑到可能有肾功不全的原因,液体给的也较慢,但到病人心跳停止时,也已经输入了500左右了!平衡盐! 其他的大家还有什么问题再问,我来补充!

oliversong

我觉得这次事故暴露出麻醉管理的几个问题:
1.  麻醉医生是手术室内的内科医生,这是对我们很高的要求。外科医生开刀以后发现问题,实际上检验了这个麻醉医师的管理水平。在大医院也曾出现外科医生在腹部消毒时发现腹涨如鼓,提醒麻醉医师才发现气管导管误入食道。这也说明麻醉医师观察病人很马虎。
2.  现在很强调质量监控,麻醉操作是否按流程,发现问题是否及时,处理是否得当。这个病人不能进行言语交流,对平面判断造成一定困难,担我觉的这方面好象并没有困难,担后面 就出问题。T10-11注入5ml,5分平面即达T6-L1并伴有血压下降约30mmhg,这时的处理应是加快输液,并观察平面有无进一步上升。
3.  用药应该个体化。有些医生喜欢“5+10+10”模式,经验也有出错的时候。试验剂量5分时平面可达T6,追加剂量就不能这样加。我们可能都遇到总量不到10ml就能满走手术需要。
4.  先天弱智患者手术时应检查有无合并其它脏器畸形,如心脏先天畸形、脊柱畸形、下颌畸形。在硬膜外穿刺时会遇到困难,全麻会遇到插管困难。
5.  CPR过程中应注意脑保护,最有效的方法是局部用冰袋或带冰帽。
希望在以后工作时要做到早发现、早处理、最后以预防放在第一位。

xq_zhong888

对这个病例的几点个人看法:
1.关于麻醉选择:“先天性弱智,生活基本不能自理”应属于不能合作的病人,是椎管内麻醉的相对禁忌症,应选择全麻才合理。麻醉医师应有自己的主见,适应症与禁忌症是麻醉者应掌握的原则,不能听任别人摆布。
2.心博骤停的可能原因:本例在侧卧位追加10ml 利多卡因,“8分钟后血氧下降至90%,心率88次/ 分,血压测不到......”,继而“摸颈动脉博动消失”。其可能原因除楼上各位站友说的以外(广泛硬膜外阻滞、硬膜下阻滞或局麻药用药不当),还有一种可能是“右肾重度积水”加侧卧位对回心血量的影响。侧卧位(尤其是升腰桥后)阻碍下腔静脉回流,右肾重度积水的重力压迫作用,加重对静脉回流的阻碍,再加上硬膜外麻醉的扩血管作用,将导致静脉回心血量骤降。后者通过静脉心脏反射(Banbridge reflex)可导致严重低血压、心动过缓或心博骤停。
3.关于对病情的判断:临床麻醉中病情骤变时,麻醉者不重视通过对病人的症状体征进行判断,而是过分依赖监护仪,花宝贵的时间去检查监护仪,试图“排除”监护仪的故障。这样的教训太多了,值得我们警记。

wyhhorse

此病例为麻醉意外。病人心跳骤停的原因是阻滞平面过于广泛导致周围血管广泛扩张从而出现有效循环血容量严重不足。处理不及时造成心跳骤停。
硬膜外阻滞平面过于广泛通常出现于脊麻诱导后不久。平面过广的症状和体征包括:恐惧、忧虑、恶心呕吐、低血压、呼吸困难、甚至呼吸暂停、意识不清,治疗包括给氧、辅助呼吸及恢复血压。可通过输液、调节体位及用血管加压药来维持血压。若膈神经不受影响,腹式呼吸仍存在。如果通气不足或病人有误吸危险,可行气管内插管控制呼吸。
全脊麻的主要特征是注药后迅速发展的广泛的感觉和运动神经阻滞。由于交感神经被阻滞,低血压是最常见的表现。如果颈3、颈4和颈5受累,可能出现膈肌麻痹,加上肋间肌也麻痹,可能导致呼吸衰竭甚至呼吸停止。随着低血压及缺氧,病人可能很快意识不清、昏迷。如用药量过大,症状典型,诊断不难,但须与引起低血压和昏迷的其它原因进行鉴别开来,如迷走-迷走昏厥。当用药量较少时(如产科镇痛),可能仅出现异常高平面的麻醉,这往往就是误入蛛网膜下腔的表现。
全脊麻的处理原则是维持病人循环及呼吸功能。病人神志消失,应行气管插管人工通气,加速输液以及滴注血管收缩药升高血压。若能维持循环功能稳定,30分钟后病人可清醒。全脊麻持续时间与使用的局麻药有关,利多卡因可持续1h~1.5h,而布比卡因持续1.5h~3.0h。尽管全脊麻来势凶猛,影响病人的生命安全,但只要诊断和处理及时,大多数病人均能恢复。
教训:
1.仔细观察病人,(作麻醉医生最基本的素质)。
2.及时处理低血压,
3.补充足够的有效循环血容量
4.把握好试验给药的目的和意义,不要把理论当教条

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编辑: Zhu

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