★文献导读--最新美国麻醉学杂志进展系列★

2005-09-06 00:00 来源:麻醉疼痛专业讨论版 作者:<a href="http://www.dxy.cn/bbs/post/page?bid=51&sty=1&age=0">麻醉疼痛专业讨论版</a>
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『深度』

(3)吸入麻醉剂对大鼠肾脏缺血再灌注损伤的保护作用
Lee等

因吸入性麻醉剂对心脏缺血再灌注损伤有保护作用,Lee等设计了一系列实验来验证吸入性麻醉剂是否对肾缺血再灌注损伤有类似作用,如果有,那么机制又是什么?
麻醉组给予等剂量的吸入性麻醉剂(地氟烷、氟烷、异氟烷、七氟烷)或静脉麻醉剂(戊巴比妥、氯胺酮),每只大鼠麻醉期间经腹正中切口行右肾切除术和假手术,或笊鋈毖?5min。手术后戊巴比妥麻醉组和氯胺酮麻醉组送回鼠笼麻醉恢复,而吸入麻醉剂组在自主呼吸下另外再吸入3h的相同的吸入麻醉剂。
另外一组实验检测在腹腔戊巴比妥麻醉期间,吸入麻醉剂预处理1h是否有肾缺血再灌注损伤保护作用,另外,在七氟醚麻醉30min前,,增加静脉注射6mg/kg的K+ATP通道阻滞剂格列本脲进行预处理,后一组实验的目的是观察吸入麻醉剂的肾保护作用是否与K+ATP通道的活性有关。
损伤后24-71h,吸入麻醉剂组的血浆肌酐水平和肾坏死都较戊巴比妥麻醉组和氯胺酮麻醉组低,四种吸入麻醉剂中地氟烷降低血浆肌酐水平程度最弱,本研究认为吸入麻醉剂肾保护作用主要与其抗炎症效应有关:使用吸入麻醉剂后大鼠肾皮质细胞键粘附蛋白-1和mRNA(编码促炎症效应的细胞因子和细胞增活素)表达下降,格列本脲不能阻断吸入麻醉剂肾保护作用显示这种作用的机制与K+ATP通道无关。

(4)女性术后尼古丁鼻腔喷雾镇痛作用的评价
Flood,Daniel
Flood和Daniel在20个将要进行子宫手术的女性患者中进行一次随机、双盲、安慰剂对照、单次剂量3mg的尼古丁鼻腔喷雾实验来观察其镇痛效果。所有病人给予标准化的包含芬太尼和维库溴铵的术前用药,麻醉诱导采用异丙酚和司可林,在逆转肌松后,术者拉上腹带时发给麻醉医生含有尼古丁或生理盐水(安慰剂)不透明封装的鼻腔喷雾器,与鼻腔成45度角,每个鼻孔喷3次药。
病人被要求汇报其疼痛程度(直观模拟标度尺,1-10分),拔管后1h每5min一次,拔管后2h和24h各汇报一次。病人控镇痛泵按程序给予1mg吗啡,锁定间隔时间6min,每h最大剂量10mg。如果患者疼痛评分超过3分(10分制),可以有护士给予3mg的额外剂量,最高不超过每12mg/4h,呼吸次数低于8次/min或者护士认为需要观察者不能给予。术后1h 持续检测血压和心率,实验数据有研究者记录,不对护士揭盲。
安慰剂组术后疼痛者多于尼古丁组,其疼痛评分峰值为拔管后25min的7.6分,尼古丁组为5.3,时间大约是术后35min。尼古丁组术后24h疼痛评分仍然低于安慰剂组。尼古丁组吗啡使用量(6mg)低于安慰剂组(12mg)。尼古丁鼻腔喷雾对血压影响不明显,事实上,药物治疗组的收缩压有一定程度的降低。研究者不知道这种方法在男性身上是否具有相同的效果。另外,术后这种尼古丁镇痛治疗的理想剂量和给药模式仍需进一步研究。


『gracecyl』

新方法测定七氟醚药效与双频指数的比较
Ellerkmann et al. (page 1275)
Ellerkmann et al. 在16例拟行小手术的病人身上分析了一种新的测定麻醉深度的脑电图监测仪的性能,并通过测定七氟醚的药效将它与双频指数进行了比较。这种新的监测仪计算两个不同的频熵指标:静息熵,从0.8-32Hz的频率范围计算得出,反映频谱中脑电图为主的部分;反应熵,从0.8-47Hz的频率范围内算出。
参加实验者全部为ASA1-2级病人。麻醉诱导采用全凭七氟醚吸入诱导,经面罩机械通气维持ETCO2 35mmHg。系统性地升降七氟醚浓度2-4次以达到呼末浓度1-4%。然后停止气体监测行气管插管准备手术。通过计算校正系数和预测概率,比较静息熵,反应熵和双频指数在预估七氟醚效应点浓度(从同时进行的药代学和药动学建模计算获得)方面的性能。研究者证实静息熵和反应熵与七氟醚的效应点浓度有很好的相关性。二者和BIS®监测仪(Aspect Medical Systems, Newton, MA)一样可以检测七氟醚浓度的升高和降低。作者认为这种新的模型可以用于测定观察到的整个麻醉深度范围内的七氟醚浓度的升高和降低。但他们也希望有进一步研究来明确反应熵是否在显示肌电图活动方面具有优势,从而能更快地对病人的觉醒作出反应。

译注:熵的物理学意义:熵增使系统的混乱性增加;熵减使系统的有序性增加。1948年C.E.Shannon提出了信息熵的概念,并从信息论的角度指出:信息熵是信息不确定性的测度。

基因检测是否增加术前心脏风险评估的预测价值?
Faraday et al. (page 1291)
从1997年6月到2002年5月,Faraday et al. 对196例择期行腹股沟下手术、腹主动脉手术或胸段降主动脉手术者进行了一项研究。研究目的在于明确血小板基因型是否可以为术前心脏风险评估提供新的有用信息。围术期心肌缺血的临床危险因素从对病人的问诊和复习其医疗记录中获得,参加该研究的患者同意进行血小板基因型的检测。
对病人的DNA进行GPIIIa的Leu33Pro多态性和GPIba的Thr145Met多态性的基因型分析。研究中出现的心肌缺血定义为手术30天内发生下述情况之一:心源性死亡,心肌梗塞,肌钙蛋白I升高,自动ST段分析显示持续心肌缺血。
研究组中65例病人(33%)出现一次或一次以上心肌缺血:2%死亡;5%心肌梗塞;20%肌钙蛋白I升高;22%自动ST段分析出现持续心肌缺血。
多元回归分析显示有5个因素与主要的缺血事件独立相关,即:糖尿病,腹主动脉手术,胸主动脉手术,Pro33基因型和Met145基因型。围术期心肌梗塞最大的危险与手术相关:胸主动脉手术高于腹主动脉手术高于腹股沟下手术。研究者通过给每个危险因素分配一个数值然后计算总的危险评分,最后建立了一个预测主要心肌缺血事件的模型。经过似然比检验证明,在临床危险因素中增加血小板基因型这一因素提高了该模型的预测能力。血小板基因型和次要的缺血表现(定义为仅有临床心肌梗塞症状或肌钙蛋白I升高)间相关性较弱。作者强调本研究的结果仅仅是初步的,如果能被其他人重复,在临床上可能会有用途。

译注:血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa作为纤维蛋白原的受体是血小板聚集最终共?揪兜墓丶??兀?胙?ㄐ约膊∮泄兀籊PIba/IX/V复合体与vW因子结合引起血小板黏附聚集,参与生理凝血机制

『深度』

两种紧急环甲膜切开术的比较
Schaumann 等
由于很少使用,就算是比较有经验的内科医师做环甲膜切开术也感到有难度。要训练多少次才能基本掌握这种技术呢?Schaumann召集了20名内科医师,分别对其进行标准环甲膜切开术和Seldinger环甲膜切开术的培训,并比较两种方法的培训效果。在超过14个月的培训期内,每个受训者在死亡24h以内的成年尸体上共进行10次操作(每种方法各5次)。培训课程还包括讲座和标本示教,持续30分钟,并对刚开始这一研究的志愿者优先。
研究者记录受训者使用器械的熟练程度、尸体颈部的解剖结构、从开始到环甲膜定位的时间、从开始到气管切开的时间以及到开始使用呼吸囊人工通气的时间。允许每个受训者一天内在不同的尸体上多次操作,随时都有一位独立的病理学家检查导管及其配套设施放置的准确程度以及可能发生的并发症
从开始到环甲膜定位的时间在两种环甲膜切开术中无明显差别,但是,当受训者使用标准环甲膜切开术技术时,从开始到气管切开的时间以及到开始使用呼吸囊人工通气的时间要明显长于使用Seldinger环甲膜切开术时。因导线扭结而导致的导管置入失败在Seldinger组有7次,而在标准组有6次。尸体解剖证实导管通过环甲膜精确放置到气管内的Seldinger组为88.2%而标准组为84%。标准组中有6例损伤了甲状腺血管。尽管尸体上的研究不能准确地反映临床情况,但是Seldinger组从开始到气管切开的时间以及到开始使用呼吸囊人工通气的时间较短而且没有出现其它损伤,在一定程度上说明了这种技术的优越性。

减少司可林的剂量就能减少氧饱和度的下降吗?
Naguib等
为了观察小剂量的司可林是否能够减轻困难插管时病人的低氧血症,Naguib等在60例患者身上模拟上呼吸道梗阻。在吸氧使呼气末氧饱和度≥90%后,使用芬太尼和异丙酚麻醉。患者意识消失后,随机给予司可林0.56mg/kg、 司可林1mg/kg或生理盐水对照。当患者呼吸停止后移去面罩,不给任何呼吸道辅助措施。当患者氧饱和度降到90%时,重新扣上面罩并辅助呼吸直到患者清醒。研究者记录注射研究药物后到恢复第一次膈肌自主运动的时间。
给予司可林0.56mg/kg的患者有45%氧饱和度<90%,给予司可林1mg/kg者则有65%氧饱和度<90%。令人惊奇的是对照组却达到了85%氧饱和度<90%。尽管小剂量司可林有助于提高氧饱和度,但是却不能减少自主呼吸恢复时间,所以,如果麻醉后插管和通气困难,仍然有相当一部分的患者有低氧血症的危险。

yangyang73

一种无创性监测脑血氧的方法
Petrov等
为了寻求一种无创性监测脑血氧的方法,Petrov等在绵羊身上应用线断层摄影术和超频成像原理已获得脑血氧数据,在另外一组体外实验中也用同样系统观察.在羊的在体实验中,整个系统包括一个脉冲发生器,光线探头及连接系统,有前置放大器的检波器,分析系统(示波镜和手提电脑).激光脉冲产生音频信号,羊的脑上矢状窦部位血氧饱和度的振幅和斜率是成比例的.
脑上矢状窦部位发出的光信号可以透过头皮和头骨后被监测到,而另外一组通过经血管置入导管于脑上矢状窦直接监测血氧饱和度,二组吸入氧浓度一致,结果显示,试验组的光信号方法和所监测的血氧饱和度有很好的线性相关,作者相信用这种光学技术的使用将会有利于临床.


体重指数(BMI)在门诊手术局部麻醉效果评估中的作用
Nielsen等
为了检验不同BMI对门诊病人手术局部麻醉效果中有效率,副作用,潜在优点等的影响,Nielsen等在6920个做单一手术的病人中发现共需9038次局麻,根据BMI的不同共分3组分析。
数据以阻滞失败率为标准,6920个病人中,有4891个病人只接受一次阻滞即可,1942个病人接受2次阻滞,85个病人接受3次阻滞,有2个病人接受4次阻滞,总的阻滞失败率为10.9﹪,阻滞失败率根据BMI又有所不同,在病人中,BMI≥25,其阻滞失败率为9.5﹪,BMI≥30,其阻滞失败率为12.7﹪,BMI≥35,其阻滞失败率为12.9﹪,肥胖病人中疼痛发生率较高,但其总体满意度尚可,作者最后提醒说在门诊手术局部麻醉时要充分考虑到体重和肥胖因素。

『lzhdo』

肌钙蛋白:在严重外伤中的重要性和生物学标志物革命的第一步

这一期杂志(麻醉学)中有一个重要的临床研究,它描述了心脏肌钙蛋白1在严重外伤病人中释放的意义。肌钙蛋白释放的发生率为12%,并且作者辨别了肌钙蛋白释放的三种不同模式:1)非常短暂(≤12h)而有限的释放(<2ug/L),这种模式可能与存在于出血性休克和严重脑外伤中的高释放肾上腺素状态相关,2)短暂(≤36h)而有显著(≥2ug/L)的释放,3)持续(>36h)而有显著(≥2ug/L)的释放,这两种模式与41%研究病例中出现的冠状动脉损伤相关联。诊断心脏损伤与钝性外伤有关是困难的,主要是因为使用术语混淆和缺乏被承认的标准。从Edouard等的研究中可以得出几个结论。首先,如先前的研究一样,肌钙蛋白可能不是心肌挫伤的关键诊断方法,肌钙蛋白释放可能是由于在严重外伤病人中的几个其它因素所致,因为在小的心肌挫伤中不可能检测到肌钙蛋白的释放。心肌挫伤是个模糊的诊断,应该被“钝性心脏损伤”这个术语所取代,心肌挫伤只存在于泵衰竭或恶性心律失常中。大量的临床证据显示反复心电图检查适宜于判断伴有恶性心律失常的钝性心脏损伤,而超声心动图适用于检测伴有泵衰竭或心包损伤的钝性心脏损伤。Edouard等的研究证明了几种肌钙蛋白释放量适合于鉴别伴有冠状动脉外伤性损伤的钝性心脏损伤,两个重要观点存在一定的争议。首先,因为冠状动脉造影不能在伴有显著而短暂的肌钙蛋白释放的病人中实施,对于需要进一步侵入性检查的这一组就不可能做出结论。应该指出这种伴有冠状动脉外伤性损伤的钝性心脏损伤发生率是低的(2%),这意味着很少有相关病人,也许那种看不到的冠状动脉外伤性损伤可以解释一些由钝性心脏外伤引起的延迟性死亡。因此,我建议在这些病例中应该讨论一下冠脉造影,直到实施更多的研究为止。其次,在Edouard等的研究中,缺乏任何肌钙蛋白的预后评估,应该谨慎分析。事实上,由于有持续而显著释放的病人数量少,因此他们的研究力度相对较低。然而,将肌钙蛋白显著释放和不显著释放的病人混合在一起,来反映不同的病理生理学过程可能是不适合的。Edouard 等的研究明显地阐明了在严重外伤病人中肌钙蛋白剂量的作用,甚至提出了一些关于涉及肌钙蛋白释放的不同病理生理机制的见解。
十多年来,肌钙蛋白作为一个主要因心肌缺血所致心肌损伤的高度敏感和特异的标志物被人们所认识,几乎没有一个生物学标志物能够被认为具有与肌钙蛋白一样的敏感性和特异性。因此,这样一个有效的标志物经过这么长时间竟没有收入诊断心肌梗塞的指南中令人感到惊呀。然而,令人激动地是最近几个研究已经明显地增进了我们对肌钙蛋白释放的了解,这些研究对象包括在术后期间,心脏外科以及现在的严重外伤1中。现在肌钙蛋白在心脏外科、危重病人和急性肺栓塞中也被当作一个重要的预后标志物,肌钙蛋白的故事说明要精确地评估一个新的生物学标志物在不同临床条件下的诊断和预后意义需要很长的路要走。
我们必须好好思考一下肌钙蛋白的故事,因为现在许多新的生物学标物都是可利用的,例如钠尿肽和前降钙素。探索中枢神经系统缺血、脓毒血症和心血管系统中新的生物学标志物的浪潮正在生物工程公司监督下进行,我们将很可能看到一场生物学革命,正如我们近年来看到的影像技术革命一样。评价这些标志物是复杂的和困难的,需要我们作出很大努力,但在术中、重症监测和急诊医学中这种努力是值得的。不要低估这个任务,牢记肌钙蛋白的故事,在胸痛和严重外伤等许多不同临床状况中,一个高度敏感而特异的标志物竟引起这么多不同的效果。改进过去常用于评估这些生物学标志物的方法学也是必要的。尽管在过去十几年中,在方法学上和随机试验的报道上已经取得了相当大的进展,但我们在关于诊断性试验的评估上是滞后的。运用合理的方法学工具去面对这场生物学标志物革命至关重要。

『helenevan』

说明:本篇和上帖翻译原文一致,由二位战友在不同时间译出,大家可以对比浏览,同时请翻译文章战友记住翻译那篇要在报名处标出,不要翻译没报名的文章,报名后请不定期和我PM联系,了解翻译进程,一般超过一月无回音者,本组长有权取消其翻译本报名文章资格,转交给其他战友翻译,谢谢各位战友的热情支持,但不希望以下情况再次发生。

肌钙蛋白:在严重创伤中的重要性以及生物学标记物革命的第一步

这篇文章主要讲述了一项重要的临床研究,它描述了心肌钙蛋白Ⅰ在严重创伤病人中释放的重要性1。肌钙蛋白的释放率为12%,且作者证明了三种不同的释放模式:1)一种非常短暂(≤12小时)且有限的(<2μg/l)释放,可能与在出血性休克2或严重头部外伤3时存在的肾上腺技能亢进状态有关,2)一种短暂(≤36小时)而显著的(≥2μg/l)释放,以及3)持续的(>36小时)且显著的(≥2μg/l)释放,其中有41%的病例与冠状动脉损伤有关。麻痹性心脏损伤的诊断是困难的,主要是因为所用概念的混淆和缺乏认识的标准4。从Edouard1等的研究中可以得出一些结论。首先,如先前提到的,肌钙蛋白可能不是心肌挫伤的关键诊断方法,因为在严重外伤病人中其他一些原因也可导致肌钙蛋白的释放,而且在小的心肌挫伤中不能检测到肌钙蛋白的释放。心肌挫伤是一种难以理解的诊断,应该被替换成“麻痹性心脏损伤”,仅表现为存在泵衰竭和恶性心率失常6。很多临床证据显示反复的心电图检查仍然是检测伴有恶性心率失常的麻痹性心脏损伤的正确方法而心超检查是检测伴有泵衰竭或心周损伤的麻痹性心脏损伤的正确方法4。Edouard1等的研究证明一系列肌钙蛋白的剂量在验证伴有冠状动脉损伤的麻痹性心脏损伤中是正确的。两篇重要的文章仍存在一些争论。首先,因为冠状动脉造影并不是在那些有显著释放而是在有短暂释放的患者中被检查,这样就不能在这些亚人群中决定是否需要进行进一步的侵入性检查。需要指出的是发生率很低(2%),意味着只有很少的病人发生这样的情况,而潜在的冠状动脉外伤性损伤可以解释由麻痹性心脏损伤造成的迟发性死亡的原因7。因此我建议在这些病例中要讨论冠状动脉造影检查知道有进一步的研究为止。其次,Edouard1等的研究中缺乏对肌钙蛋白的释放有任何提示预后的价值的研究,这点需要特别分析。的确,他们的研究的实力相对较低,因为有持续而显著的释放的病例数太低。而且将有肌钙蛋白显著释放和无显著释放的患者混在一起,这反应了两种不同的病理生理机制,可能是不正确的。Edouard1等的研究将在严重外伤患者中不同肌钙蛋白的剂量的作用进行了明确的区分,甚至提供了一些与肌钙蛋白释放有关的不同的病理生理机制的看法。
十多年来,肌钙蛋白一直被看作是心肌缺血造成的心肌损伤的高度敏感且特异性的标记物。很少有其他生物标记物象肌钙蛋白那样敏感而又有特异性。因此这样一种有效的标记物经历了很长时间才进入指南中作为心梗的诊断标准8是很可笑的。而且,有趣的是近期的一些研究已显著加深了我们有关肌钙蛋白在手术后,心脏手术9,以及现在在严重外伤1中的知识。肌钙蛋白已经被认识到是一种提示心脏手术9,严重患者,以及急性肺栓塞患者预后的重要指标10。肌钙蛋白的故事说明要正确评估诊断和预测性的价值以及一种新的生物学标记物在不同临床情况下的临床意义需要经过一段很长的时间。
我们必须认真考虑有关肌钙蛋白的故事,因为现在已经可以获得许多新的生物学标记物,例如钠尿肽和前降钙素11。一波用于检测中枢神经系统缺血,败血症和心血管系统的生物学标记物正被生物工程公司仔细检测中。我们将有可能看到一场生物学革命正如我们近几年已经看到的图象技术革命一样。评估这些标记物是复杂的困难的,将需要付出极大的努力,但是在围术期及重症监护以及急诊医学却是很有价值的。不要低估了这项任务,要记住肌钙蛋白的故事,一种高度敏感且特异性的标记物,在这么多不同的临床情况下有着许多不同的意义,如同在胸痛和严重外伤中不同那样。用于评价这些生物学标记物的利益在方法上的改进也是必须的。虽然在过去十几年里,有关方法学上以及随机实验的报道上已经取得了可观的进步,但是我们考虑对诊断性实验的评价还是滞后了。要面对这场生物学标记物的革命,掌握正确的方法学工具是重要的。

sunyaoyin

2005.1第一篇

关于消除疼痛方法的研究包括了生物行为技术,新药物的开发,创新药物的管理,神经破坏术和创新的外科疗法运用小创的干涉的策略对于减轻慢性疼痛自从从随机的选择性实验中发表的证据后便得到了普及.电刺激技术例如经皮的神经刺激脊神经刺激对与慢性疼痛是非常有吸引力的选择因为它作用于特定区域并且当效果不佳时可以被撤去.它很少有副作用耐受不成问题.最近这种脉冲治疗技术-简单说就是高频率的电刺激邻近的感觉中枢的技术被描述为可以治疗慢性的难处理的疼痛.在Van Zundert主编的麻醉学中常规的物理治疗运用持续不变的高频率电流输出产生可控制的围绕痛点的组织损毁.当精确定位解剖位置后这种方法已经证明
并成功用于减轻许多不同种类的慢性疼痛-包括颈部扭伤后的疼痛和三叉神经痛.脉冲的电频率简称高压脉冲电频率范围300KHz的电流产生同样的常规使用的治疗范围内的电压波动但是不会加热到使组织凝结的温度。这个新疗法引起了在1995年奥地利科学讨论会上Dr Menno SluijiterM.D,PH.D(荷兰马斯河大学麻醉系教授)一个内科医生,他是临床运用电频率治疗的先导者和William Rittman,M.S.(负责射频检查装置设计的Middleton博士)偶然的会见.然后,一个电子管学的工程师,一个改进了旧电频设备的公司(2004年十月William Rittman私人联系).他们讨论电频治疗的机制.运用基础的知识早期的研究组测定了磁场对细胞的影响;这项科学对于过去常规认为在电频后疼痛的减轻是组织破坏的结果是一个挑战,他们提出疼痛的减轻可能是由于治疗范围内电压变化导致强大的磁场.Mr.Rittman 回到长椅上很快设计出一种方法建立同样的电压波动.它不用在仪器的顶端加热而是用脉冲的电流代替持续的电流.Sluijiter博士很快将这项技术引入临床实践,在数月内用这种新方法治疗了众多病人.以这种自由的临床实践为起点,这种新的技术被得到极大的发扬并且很快传播到全世界.这种概念上最小的入侵的吸引力,非破坏性的技术被用于治疗各种慢性的疼痛是引人注目的.在临床实践中有许多不同种类的病人都在用这种脉冲电频因此有很多数据支持这种新技术的功效.这种形式非常具有吸引力尤其在于它不是神经破坏术.用传统的电频治疗,热的损害偶尔会恶化疼痛甚至新的神经性疼痛.小量的回顾病例和和大量的从业者随机调查建议脉冲电频治疗不会导致增加疼痛和引起神经性疼痛的风险,并且对于患者易于忍受到痊愈.
在Van Zundert等人的研究中,实验室的神经生物学技术被用于探测在脊神经脉冲电刺激的有效性.对于可产生fos蛋白的c-fos代码的基因在受到兴奋性刺激后可以在神经产生快速的表达.亨特等人用免疫组化技术首先报道了老鼠受到有害刺激后,Fos类的免疫活性出现在脊神经根的神经突触细胞上.随后fos类免疫活性在临床前的动物实验中被作为感觉神经被激活的标志物,允许研究者测定神经激活的数量和定位激活脊神经的位置.在许多病例中Fos表达神经元的数量和定位与有害刺激的强度,形式,及位置相关.这种类似pioids和局部神经阻滞不仅能减轻疼痛反映而且可以阻止疼痛的发展和减少由于有害刺激引起的持续Fos类免疫性激活.
许多研究在疼痛研究中将c-fos表达作为一种工具,在随后的十年我们对Fos蛋白的作用和持续的疼痛的理解也被阐明.Fos是神经细胞激活的指示剂,他的作为可塑性和中心感受标志物的重要性还未被完全接受.在受到有害刺激后C-fos只在部分脊神经角上有表达并且有一些神经突触在在没有有害刺激时也会表达c-fos蛋白.一些减轻疼痛反映的治疗不会影响c-fos的表达.这样c-fos表达和疼痛之间的联系就有很明显联系.但是一些其他的研究证明在疼痛叙述行为,无痛和c-fos的联系不绝对.例如,假设有害刺激引起的中间神经元的神经细胞的fos表达可以被阻滞因为许多拥有fos类免疫活性的脊神经细胞也包含减轻疼痛的抑制性神经递质:微克aminobutyric酸,氨基乙酸和dynorphin.Van Zundert等人的研究中,两次脉冲的电频率诱导c-fos表达与持续脉冲电频率刺激和外科手术控制作对比在诱导产生c-fos表达的细胞数量相似,这种表达出现在电频率治疗后7天.在受到刺激后进行持续的疼痛阻滞的对c-fos的观察表明fos类免疫时间长度超过预期被外科剧烈影响和电刺激神经引起的c-fos表达时间的长度.这些作者提出他们的临床和实验的观察与Sandkuhler等人描述的一样.他们在脊神经根的记录论证了反复的爆发性的刺激A-三角纤维可以造成C-纤维突触活性降低数小时.脉冲电频率刺激可以运用这种长时的阻断现象产生C-纤维兴奋反映的阻断这一反映是真正的具有吸引力的假设.
与这种脉冲电频概念一样吸引人的可能是在关于在有多少临床证据支持这项新技术的问题上我们对我们自己和我们的病人是诚实的.甚至现在的有关报道资料也缺乏大样本的收集,回顾性的研究,许多只出现在科学论坛上的初步的报道.没有控制的研究,对这些因为慢性疼痛来就诊的病人,对接受诊断性的阻滞和这些接受电频疗法的病人的数量和安慰的影响期保持敏锐的了解.Lord等人强调在筛选控制什么人可以继续电频治疗前的的诊断性安慰治疗非常重要,他们中有很多人在接受盐注射后称持续性的疼痛得以减轻.在一系列的因为慢性扭伤疼痛接受传统的电频治疗的病人中,他们接受虚假的电频治疗(治疗针放置起不了任何作用,反而对身体有热量损害)有50%的病人在8天疼痛减轻相对于积极治疗的平均263天.在脉冲电频治疗后的平均疼痛减轻报道指出,超过20%的病人得到了虚假的治疗在随后超过3个月中疼痛减轻了50%.
按照科学的方法这项脉冲电频的研究被建议继续论证其对于持续性疼痛的有效性和调查在脉冲电频治疗后神经传导的新的神经生物学证据然而,基础的关于疼痛的神经生物学模型和镇痛技术的研究不能替代随机控制的临床实验,例如Van Zundert等人的研究不能证明运用这种临床技术是正当的.我们没有单一的随机的对比实验,对比脉冲电频和其他种治疗手段以及传统的电频治疗的有效性.我们促进从业者运用这些技术来管理这项随机化的实验,我们需要列举出脉冲电频率刺激治疗的有效证据保持对这种让从业者痴迷的治疗方法证据会很快浮出水面的希望.万一那些特别的病人(例如:慢性cervicobrachialgia)因为接受了例如脉冲电频治疗长期疼痛得以确定的减轻,然后运用基础神经生物学和持续的疼痛模型来提供重要的基础信息来搞清楚并且推进这项技术从而论证其机制.

cloudy_2005

部分肝切除期间基因重组活化凝血因子的效率和安全性的评价
Lodge等(269页)
Lodge等将准备接受肝切除的患者随机分为安慰剂组以及不同剂量基因重组活化凝血因子VIIa组,术后治疗一周,以评价部分肝切除期间基因重组活化凝血因子的效率和安全性。
病史资料:204例成人无肝硬化患者,因肝原发良恶性肿瘤或转移病灶行部分肝切除术。由法国、西班牙、德国、不列颠联合王国的13家医院共同参与完成。手术当天,患者被随机注射基因重组活化凝血因子20ug/kg或安慰剂80ug/kg。在切皮之前缓慢静注5分钟,以保证手术期间有足够的药物进入肝脏血液循环。如果手术时间超过6小时,在第5小时加注相同剂量。观察的重点是了解患者在术中或术后48小时内是否接受输血。研究这记录术中患者血液丢失情况,红细胞压积的变化,红细胞悬液与新鲜冰冻血浆的输注需要。一些不利事件,诸如出血综合症,也加以评估。
安慰剂组平均输红细胞1024ml, 重组活化凝血因子组(20ug/kg)平均输血1354ml, 重组活化凝血因子组(80ug/kg)平均输血1036ml,重组活化凝血因子组凝血酶原时间明显缩短。虽然使用这种药物没发现不良反应,然而并不能使术中血液丢失减少。作者建议进一步的研究,以便发现更好的治疗模式,使得患者在行肝切除术(外科手术出血量较多的手术)时能获得一个好的止血效果。

基因重组人抗纤维蛋白酶能恢复存在肝素抵抗的冠状动脉旁路搭桥术患者的肝素反应活性吗?
Avidan et al. (page 276)
肝素抵抗是指在使用标准剂量的肝素后不能达到需要的活化凝血时间,在心脏外科时有4%–13%的发生率。输注新鲜冰冻血浆是恢复肝素反应活性的常用干预措施,但存在这病毒感染及过敏反应的风险。Avidan等已设计了一个安慰剂对照的随机双盲研究来评价在心肺转流择期手术中基因重组人抗纤维蛋白酶能否改善肝素抵抗。

肝素抵抗患者基本情况:1.在静注肝素400单位/kg后, 活化凝血时间小于480s;2.基础的肝素量效曲线斜率为80s或较少使用过这种肝素量效反应筒或术前应用过肝素(2.either a baseline heparin dose–response slope of 80 s or less using a heparin dose–response cartridge, or receipt of intravenous heparin before surgery regardless of the heparin dose–response slope?)。

一组患者快速注射重组人抗纤维蛋白酶,一组安慰剂,如活化凝血时间小于480s则使用输注新鲜冰冻血浆2个单位,观测不良反应从给要开始到术后4周。共296名患者参与了试验,54例发现肝素抵抗,27例接受了注射重组人抗纤维蛋白酶,另27例接受安慰剂治疗。研究表明,接受注射重组人抗纤维蛋白酶的一组,仅19%的需输注新鲜冰冻血浆,而安慰剂则有高达81%的患者需输注新鲜冰冻血浆,且安慰剂组患者需要更高的肝素剂量来抗凝。
两组均为出现严重的不良反应,使用了重组人抗纤维蛋白酶的患者尽管可增强肝素的反应性,但有增加术后出血的危险,研究发现术后24小时有出血增加的趋势。因此临床医生需警惕肝素反弹诱导的出血,作者建议进一步研究这个问题,并实时监测肝素反弹(point-of-care tests?)。

鱼精蛋白反应对冠脉搭桥术后患者预后的影响
Welsby et
al. (page 308)
应用鱼精蛋白是冠脉搭桥术中逆转肝素抗凝血效应的标准措施,但也可因微小的血流动力学的不稳定从而导致致命的心衰。39%的冠脉搭桥术患者存在着这种鱼精蛋白反应的风险因素。为评估鱼精蛋白使用后血流动力学反应对患者预后的影响,Welsby等对1993-2000年该院6921名初次择期冠脉搭桥术患者进行了一次回顾性分析。研究小组使用自动化的数据保存和质量保证数据库以确定使用鱼精蛋白后患者的反应。利用多重回归模型并调整风险因素,力图发现在使用鱼精蛋白30分钟后患者预后(死亡率)与全身低血压(< 100 mmHg)与肺动脉高压(>30 mmHg)程度与持续时间的线性关系。结果总的死亡率为2%,全身低血压与肺动脉高压的相对风险值(odds ratio)分别为1.28和1.27,较大的血流动力学波动与增加的死亡率相关。即使在考虑了并存疾患和过程的复杂性后,给予鱼精蛋白后30分钟的低血压与肺动脉高压仍各自独立的与院内的死亡率相关。将来的研究有必要进一步区分其因果关系,研究还需确定治疗性的策略以减少血流动力学的紊乱并改善冠脉搭桥术后患者预后。

案例报道:应用环氧化酶2抑制剂后引起支气管痉挛
尽管一些研究认为应用高选择性的环氧化酶2抑制剂治疗哮喘患者是相对安全的,Looney等报道了两例在使用了帕瑞考昔钠(一种环氧化酶2抑制剂)出现危及生命的支气管痉挛。
第一例是26岁的女性患者,先前有轻微的得到良好控制的哮喘,拟接受左膝关节镜检查,以芬太尼、异丙酚诱导后,七氟醚维持麻醉,在10分钟内给予了40mg帕瑞考昔钠,手术快结束时,患者血氧饱和度开始下降,气道峰压急剧增高。情况急剧恶化,患者出现心动过缓,给予0.6mg阿托品并施以简单的胸部按压,利用吸入器使舒喘灵吸入气管,患者饱和度恢复至98%,拔除气管导管。术后在PACU,30分钟后得到缓解,第二天转出监护病房。
第二例70岁男性患者,肠梗阻行紧急剖腹探查术,有缺血性心脏病、冠脉搭桥术后、糖尿病史、轻微双肺喘息。手术当天,为缓解疼痛,肌注40mg帕瑞考昔钠,出现呼吸困难、喘息、低氧。情况需要再次气管插管和转入ICU,雾化吸入支气管解痉剂,静脉用类固醇,三天后恢复。理论上,高选择性的环氧化酶2抑制剂,如coxib,对哮喘患者是安全的。而这两例患者在使用环氧化酶2抑制剂的很短时间内发生了支气管痉挛。女性患者表明,她自服用华法林来,一直避免使用非固醇类抗炎药。基于以上案例,作者认为对于存在支气管痉挛病史、并对不存在对支气管药物不敏感的患者,环氧化酶2抑制剂应谨慎使用。有必要进一步的研究环氧化酶2抑制剂在大量使用非固醇类抗炎药患者的剂量,从而证实在该类患者群使用的安全性。

『 yangyang73』

BIS指数监测可以帮助缩短手术麻醉后的恢复时间吗?
由Pavlin等花了7个月的时间来研究用BIS指数监测(一种持续监测动态脑电图的方法)是否可以在术后恢复室里对于病人的麻醉恢复有所帮助,研究者在其单位的18个手术间都装上BIS指数监测系统,参加麻醉的人员接收相关培训3个月,通过随机交叉设计,将69个参加操作者分成2组(BIS操作者和非BIS操作者),然后2组在1月后轮流操作。
研究的原始数据是在麻醉恢复室里的恢复时程,如果病人在里面持续50分钟未清醒者,即定义为延迟恢复,每个病例记录苏醒延迟原因,15分钟记录一次呼气末麻醉气体浓度和BIS指数,研究的终点包括从手术结束到出手术室时间,还有病人进行Aldrete评分达到9-10分的时间。
最初共有1698个病人入选实验,主要对1580个病人进行数据分析,因为后者的麻醉方法更类似。数据显示,BIS指数监测对病人在麻醉恢复室的恢复时间长短并无影响,不论是在整个1580个病人中,还是在各个按照手术操作和手术时程分组的病人中。BIS指数监测对手术后进行Aldrete评分(9-10分)或者对手术完成至出手术室时间也无明显帮助。病人的苏醒时间与麻醉方式和麻醉持续时间有关,例如,用硫喷妥钠诱导和丙泊酚相比,有16分钟的恢复时间差距,而异氟醚和七氟醚则有19分钟的差距。

观察麻醉状态下对大鼠脊髓损伤的影响
Jinks等报道对16只SD大鼠(10雄6雌)进行急性及慢性疼痛试验,在给大鼠进行T8脊髓横断后28天左右,研究者用异氟醚的MAC值及老鼠甩尾及缩后爪潜伏时间来判断对老鼠的疼痛损伤程度,为了反应脊髓休克及反射亢进的程度,研究者还测定老鼠在清醒状态下的甩尾次数及缩后爪潜伏时间。急性疼痛实验包括在T8水平进行冷冻行可逆性阻断神经的传递,继而进行肌张力测试。
研究者发现在慢性疼痛试验前3天中,T8脊髓横断可以减少异氟醚的MAC值≦40%,在3-14天中,MAC值又恢复到对照组的60%,到28天以后,甩尾次数及缩后爪潜伏时间又恢复到原来数值。所有动物在脊髓横断后7天都有强直表现,但在异氟醚麻醉下,甩尾次数及缩后爪潜伏时间都有所缩短。所有急性及慢性疼痛组下肢体张力下降。作者得出结论认为,异氟醚的MAC值受脊髓水平调节,而后来其MAC值有所恢复说明在脊髓损伤后神经元的可塑性。作者指出,如果要将结果类推到人,应做进一步的研究,因为在人脊髓损伤后数月甚至数年后仍会有一些自发性高敏反应。

西门吹血

药物基因组和麻醉研究专题:2004年杂志专题讨论会

本期麻醉学杂志我们关注另一个年重大事件的开始。去年,杂志首次发行了一期关于出席ASA年会麻醉赞助专题讨论会的研究手稿。在编辑评论中,主编Michael M博士强调了他希望本次发行能成为一系列年专题讨论的第一次。在本次出版中,我们关注了10篇在2004年麻醉赞助专题讨论会公开的手稿。“药物基因组和麻醉研究:个体反应与结果的决定因素。”以此作为专题讨论的第一个周年纪念,现在我们为本次活动举行开幕式。
本期专题讨论会重点是药物遗传学对麻醉的近期研究进展,其中焦点之一就是遗传变异性如何影响病人对药物的反应性。药物遗传学的变异性可以影响药物代谢、药物运输、受体结构与功能、细胞信号传导以及我们理解日常活动的无数的低级反应。过去几年(我们现在10年是进入了“后基因组”时代)我们目睹了技术能力、基因组定位、分子学与人类遗传学、计算生物学和“omics”等方面的飞速发展。除了药物基因组研究,我们还研究了功能与结构基因组学、转录子、蛋白组学、代谢产物以及其他内容。该方面的研究可以通过在MEDINE被索引文章(关于药物遗传学与药物基因组研究)次数成指数增长的速度简单的观察到(表1)。
然而最新的也是即将过时的。William Osler先生在1892如此描述:“如果不是因为个体的很大变异性,药物学可能更象自然科学而非技术科学。”药物遗传学可以回溯到1959年,作为一门特殊学科,麻醉学提供了一些关于遗传药物学临床影响的第一手资料。应用琥珀胆碱后呼吸暂停延长、硫喷妥钠诱导急性卟啉症以及恶性高热是70年代的临床问题,这些促进了药物遗传学这一新科学的发展。由于拟胆碱酯酶,血红蛋白合成不足,以及斯里兰卡肉桂咸受体的各自变异,今天也许我们会很自然的认为这些知识属于遗传学方面的基础问题。在阅读了这些问题的首次报导后我们才意识到还差的很远。本月的麻醉学杂志包括了这些进展,描述了斯里兰卡肉桂咸受体基因和迄今为止已经被证实的无数多态性现象。
后基因组时代最大的挑战将是管理那些前所未有的大量信息、教育医生理解并应用新生物学、传达新知识给临床工作者和患者,并将其应用于临床。出于此目的,麻醉学杂志选择了“药物基因组研究与麻醉学”作为2004年专题讨论会的主题。本次研讨会的重点参与讨论的作者和内容为:Kenneth教授的药物体内分布的基因组研究;Paul教授的自主神经系统的药物基因组研究,以及Brain博士的药物遗传学对心血管药物的反应性研究。所有与会者同意对其讲座进行录音并提供幻灯,我们也对能通过此方式提高本期杂志的影响力而感到非常高兴。
除了这些大会报告外,研讨会还帖出16份精心挑选的海报,并要求其作者提供关于研究的相关正式手稿,通过手稿可以对其研究现状进行大致了解。本期杂志我们选择了10篇这样的文章,同时还有相关研究的综述。内容包括:药物分布的遗传学影响、不同药物不同种属的反应性,以及受体的多态现象。文章作者来自8个国家,较真实的代表了国际水平。本期研讨会的目的是展示关于麻醉学的研究现状和新进展,激发研究者并鼓励麻醉学类似工作的开展。我们诚挚的邀请您阅读本期杂志。
下一期专题讨论的主题是“术后疼痛的可塑性”,我们殷切的期望该专题讨论的到来。

 

yangyang73
 
(1)硬膜外腔给药用于分娩镇痛的有效剂量
选取97名处于第一产程(子宫颈扩张在2-4cm),VAS评分超过50mm的初产妇,Camorcia 等将她们随机分组并分别单独接受三种局麻药(罗哌卡因,左旋布比卡因,布比卡因)以判断它们在第一产程的镇痛效果。使用持续给药装置方式,首剂每种药都为2.5mg,然后以0.25mg剂量间隔用药,同组剂量给药参照在硬膜外腔给药30分钟内VAS评分≦10mm时的给药剂量。
如果VAS评分≥10mm时,加用0.125%的左旋布比卡因15ml,注药后每30分钟检查子宫颈一次,有8个产妇因为子宫颈扩张≥4cm而排除实验外,最终结果从89名产妇中获得,罗哌卡因的最低有效剂量为3.64mg,左旋布比卡因的最低有效剂量为2.94mg,布比卡因的最低有效剂量为2.37mg,作者列出硬膜外腔给药镇痛强度分别为布比卡因>左旋布比卡因>罗哌卡因。三种药物的对病人的运动阻滞影响,研究中没有提到,因此,下一步的实验需要对此进行探讨。

(2)硬膜外腔给于罗哌卡因,左旋布比卡因用于早期分娩镇痛的比较
Sia等随机选取了100个早期分娩产妇,硬膜外腔给于罗哌卡因,左旋布比卡因(一种比布比卡因低心脏毒性的药)以比较它们的镇痛效果。产妇被分组分别给于罗哌卡因,左旋布比卡因各5个剂量(1mg,1.5mg,2mg,2.5mg,3mg)共10组,无安慰剂对照组。治疗前记录产妇的子宫颈扩张程度,VAS评分,收缩血压等,硬膜外腔穿插操作由一人完成以减少穿插的可变性。
在硬膜外腔给药后15分钟,30分钟,45分钟进行VAS评分,硬膜外腔给药后5分钟,10分钟,15分钟,20分钟,25分钟,30分钟测收缩血压,阻滞后5,15分钟用冰块测试,感觉阻滞达到最高峰,运动阻滞评分在硬膜外腔给药后5分钟,15分钟,30分钟进用改良Bromage法进行,在硬膜外腔给药后5分钟,15分钟,30分钟还统计药物副作用如恶心,呕吐等。给药后30分钟持续监测胎心音,镇痛成功指标为硬膜外腔给药后15分钟到45分钟间VAS评分≦10mm,如果收缩压≦基础血压的20﹪时予5mg的麻黄碱。
罗哌卡因的平均有效剂量远大于左旋布比卡因,但换算成摩尔比后差别有所减少,在2.5mg剂量左右二药的镇痛持续时间和副作用无明显不同。
『michel_1983』
围手术期死亡率
―――手术期间麻醉管理事项

很显然,我们希望我们的病人可以平安无事。我们详细了解病人可能的并发症,以此制定出让同事和审查员留下深刻印象的麻醉计划。我们努力通过术前肾上腺素能阻滞剂和术后镇痛的应用来改变病人的预后。但是在我们的控制范围之内,是否还有更多我们没有涉及到的重要因素呢?来看以下几种情况。
你是否单独完成工作?当你遇到对有困难气道或心脏问题的病人进行麻醉诱导和苏醒的时候,你是否会犹豫要不要请同事来帮助你呢?
你是否太有经验了(或许说是太自大了),以至于每天早上都不屑于在启动麻醉机的时候参照操作简章?你是否觉得操作简章只适合于新手或者固执的飞行员们呢?
作为麻醉小组的成员,你是否只知道坐着看管你的病人,而不懂得走到另一个手术间去帮助一个本该结束了的老年病人的苏醒和拔管呢?也许在那间房间里有你们小组的一个有经验的成员,但是这又何妨呢?
你是否很多时候都尽量避免使用一个神经肌肉阻滞的监视装置,仅仅因为它不是太可靠,或者它的电池不好?也许你会说,这有什么好担心的呢?——现在的肌松药清除的很快,很少需要逆转的,不是吗?
在这一期的《Anesthesiology》里,Arbous 等人就麻醉人员如何对他们的病人产生积极影响提供了一份震撼人心的报告。怎么做呢?简单的麻醉管理条例就可以对围手术期死亡率产生重大的影响。机器操作简章的常规使用(优势比,0.61),在需要的时候可以有麻醉专家提供直接的帮助(优势比,0.46),全职麻醉组成员和兼职人员相比(优势比0.41),当发生紧急情况时可以有两位麻醉组成员在场(优势比,0.69),以及在麻醉结束时肌松药的逆转(优势比,0.10),以上这些措施都将对减少术后48小时内的死亡率产生重大而积极的影响。
这个报告在好几个方面都是具有重大意义的。首先,它是极少数关于通过麻醉管理过程来显著降低围手术期死亡率的文章之一。其次,它报道的围手术期的死亡率和最近很多的报道是相吻合的。重要的是,它支持了最近Lagasse一篇具有洞察力的文章。该文章的内容有关围手术期死亡率,同时也反应了作者的暗示,表明美国麻醉学会在过去二十年可能高估了自己在提高病人安全性上的作用。最后,作者利用了独特和周全的方法,计划了多机构调查和病例控制的方法论来评价这个低(不过也不是太低)频率的结果。
麻醉管理过程可以产生不同的结果并不令人奇怪。美国联邦航空公司长期以来都要求使用飞行员操作简章来评价飞机的适航性和启动过程。真实和模拟飞机的结果都大大支持这种要求。为什么我们这些经常和飞行员相比的专家要有所不同呢?联邦航空局也要求在大多数商业飞机上配备两名飞行员,这也和作者关于在紧急情况下配备两名麻醉人员可以降低围手术期死亡率的报道非常符合。有麻醉专家可以在需要的时候提供紧急帮助,以及有专职麻醉人员可以对病人提供持续性的照顾同样非常有利,但是直到现在,几乎没有研究显示这两点和降低围手术期死亡率有关。
我们是否真的高估了自己在病人安全方面的积极作用呢?很明显,大量的近期研究表明我们对麻醉相关的死亡率为1:200,000甚至更小的估计是有缺陷的。这个估计的基础是精确的但是经常会被误解。Eichhorn等人报道的这个麻醉相关的低死亡率是只针对健康患者的,而忽视了麻醉患者在健康安全方面的重要区别。和其他研究一样,现在这个研究显示麻醉相关的死亡率仍然太高了。不过好消息是我们仍然有进步的空间,现在,麻醉管理的改变亦可以对数据有所帮助。
对小样本医学事件的研究是非常困难的,在对事件的频率和潜在危险因素的后续分析过程中,要想得到足够大的分子和足够数量的分母进行计算,是要经历很多挫折的。Arbous等人已经在其他医学专业,特别是心脏病学的研究上利用了多机构的研究方法,但是很少涉及麻醉学和围手术期死亡率的研究。这种研究技术为作者(很不幸地)提供了足够数量的围手术期死亡病例以使其进行病例控制分析,亦提供了一种寻找稀有病例和潜在危险因素间关系的好方法。
总的来说,对稀有病例和潜在危险因素间关系的寻找是一个循序渐进的过程。首先,病例报道和小数量病例表现的是一种不正常的结果。如果足够数量的这种非正常结果被聚集在一起(一般来说至少需要20例才能使对照得到有效的评估),就可以利用病例对照研究来寻找可能的,但并非确定的危险因素。接着,病例对照研究所提示的这种危险因素应该在大量人群中进行前瞻性的衡量以确定其真实性。最后,可以在一些随机的前瞻性研究中,检验一些可能降低这些稀有事件发生率的介入措施。目前这个研究巧妙地利用了他们创造性和前瞻性地在多机构中搜集到的大量围手术期死亡病例以及在这些机构中随机选择到的对照的数据。这种方法学可以应用到很多围手术期的小概率事件研究中,应该成为以后不断被效仿的例子。
尽管一个研究的结果不能带领实践中大范围的改变,但是这个研究的结果支持了“麻醉管理的提高可以影响患者预后”的猜测。设备规章的使用,麻醉学者可以在需要的时候提供紧急直接的帮助,特别是在麻醉状态下提供额外的帮助,以及肌松药的常规逆反,这些措施在试图提高麻醉病人围手术期预后的时候都应该得到重视和考虑。
 
儿童和青少年患者的复杂局部疼痛综合症

复杂局部疼痛综合症(也通常分别被称为反射性交感功能缺陷和灼痛)的诊断和治疗一直引起医生间的争议和病人的沮丧痛苦。在这一期的《Anesthesiology》上,Dadure等人再次提起了这一话题。在一些就诊于内科医生的成人病例里发现,长期的疼痛,功能缺陷,残疾,以及各种严重的并发症都非常常见。相反的,最近一个大样本的流行病学研究报导了一个乐观的临床过程。治疗方法的选择常常取决于看病的是哪一类医生,而非从前瞻性临床控制实验研究中得到的证据。治疗方法包括各种形式的物理疗法、全身药物治疗、包括交感或躯体神经阻滞注射或轴索输注的局部麻醉治疗、脊髓电刺激、交感神经节的破坏,甚至是患侧肢体的截肢。总的来说,横跨各种医学专业学科,积极的物理治疗和正常肢体功能的恢复都是作为病情恢复的重要组成部分而越来越得到重视。目前广泛使用的各种治疗方法证据都是相对不足的。外周,自主以及中枢神经系统机制在疼痛和肢体功能缺陷的启动和维持中的相对重要性使得争论持续存在。
1970年以前,有关儿童和青少年的复杂局部疼痛综合症和相关功能缺陷仅仅在少数几个散发病例中得到报导。从那时开始,病例数和临床研究结果都得以飞速的发展。在这个讨论中,“儿科CRPS"这个概念指的是在儿童和青少年中的发生率。就像在表1中所列的那样,儿科CRPS和成人CRPS在很多方面存在着差异。
在这一期的《Anesthesiology》上,Dadure等人非常乐观的报道了通过联合应用静脉注射丁咯地尔(buflomedil)局部阻滞和持续阻滞腘窝处坐骨神经,对一组经6个月物理治疗和认知-行为治疗无效的儿科CRPS病人的治疗结果。他们的结果看起来非常鼓舞人心。患者在疼痛评分和肢体功能上都有了快速的提高。对于局限于脚、踝和小腿的CPRS病人,利用腘窝导管进行坐骨神经持续阻滞比利用硬膜外阻滞具有更多潜在的优点,包括避免引起对侧的感觉和运动阻滞,以及尿潴留和低血压的发生。同时,保留对侧肢体的力量和感觉以及同侧大腿的运动功能,可以便于行走和参与积极的物理治疗。持续硬膜外阻滞是儿童和成人在各种肢体手术后使用的方法。
这个报道虽然很鼓舞人心,但是考虑到随访时间很短,研究结果仍然需要谨慎看待。如果他们能够报道六个月或者更长时间以后这些孩子在疼痛评分、肢体功能和上学等情况的话,他们的结果可信度将大大提高。让病人入院调查评价是最好的,但是要让病人在恢复后和家长一起再次去第三中心存在着很多实际的困难。尽管邮件和电话调查随访存在着一些缺陷(例如缺少体格检查),这些方法对于评估长期结果还是很有帮助的。
对于Dadure等人的研究需要提出的第二点疑问是关于研究的设计方案。他们的研究对象只有一个单独的小组,开放混合性的治疗。他们没有对静脉注射局部阻滞和腘窝持续阻滞进行分别的评估,这样就很难确定哪一种治疗措施在提高结果方面起着最主要的作用。儿科研究因为一系列的原因而显得更加困难,比如在任何单一机构里病例数有限制,在慢性疼痛的状态下,这一“脆弱”的群体普遍不愿意使用安慰剂或者成为对照组。然而,没有提供对照和两种介入方式的分别评估,就应该谨慎下关于疗效的结论。
成人和儿童在另外形式的神经性疼痛方面也存在着巨大的差别。疱疹后神经痛和三叉神经痛在儿童非常罕见。臂丛神经损伤引起的神经性疼痛,在成人非常常见,严重而且持久。相反,在围产期的孩子疼痛则很少见。一些最近的病例研究发现,在病情严重的婴儿接受神经嫁接手术以后,疼痛行为和自残表现的非常普遍。
神经损伤的动物模型也显示了在生物学结果、自发性疼痛相关行为以及机械或热刺激后异常疼痛和痛觉过敏发生上的年龄相关性。幼鼠经常作为研究疼痛反应发生学的模型。结扎坐骨神经的胫神经和腓神经分支并保留腓肠神经的成年小鼠是研究神经性疼痛的一种更有前景的模型。这可以让成年小鼠产生显著的异常性疼痛和其他疼痛行为。最近,哈佛的Fitzgerald 和Beggs以及他们的同事,观察了相同的神经损害对幼鼠的影响(Simon Beggs,Research Fellow,University of Toronto,personal communication,October 2004)。引人注目的是,小于33天的小鼠在胫、腓神经结扎后不存在成年小鼠中表现出来的异常性疼痛,痛觉敏感或者相关的脊髓免疫组织学方面的改变。在人类,和老鼠相似的分界年龄大概为8岁。我们可以欣喜的推测,在生物学基础上对小鼠这些年龄相关性区别的进一步研究可以解释在8岁或9岁以前的小孩中CRPS的罕见性。
女性激素在儿童时期CRPS易感性方面所起的作用应该得到进一步研究。很多在小鼠和人上表现出来的疼痛反应的性别差异都是雌激素依赖性的。儿科CRPS病人的下肢易感性还没有确切的解释。儿童和青少年在运动或者其他形式的活动时很容易引起上下肢同时损伤,但是一般来讲,腕关节的Colles骨折或者肘关节的髁上骨折几乎不引起神经性疼痛,尤其是CRPS。在成人,工作场所损伤或者过度使用综合症相对来说在上肢比较常见,这是这些年龄组成员发生上肢CRPS的重要因素。
也许大多数儿科CRPS病例最显著的特点是绝大部分患者都有近乎完全的肢体功能障碍,和疼痛评分的显著下降。通过积极的物理治疗,合并或不合并认知-行为治疗,即使没有神经阻滞疗法或者其他医学相关的介入措施,这些病例中的大部分病人都得到了好转。Sherry等人报道了相对较大数量的CRPS患儿病例数(他们涉及的是“反射性神经血管营养障碍”这种类型),表明了通过积极锻炼和心理教育的介入,可以有很高比例的疼痛缓解和肢体功能恢复。这个小组基本没有使用药物或者神经阻滞。Sherry等人强调了个人和家庭心理因素在病情维持中的重要性。根据Sherry等人的研究,神经阻滞是不必要的,甚至可能有害的,因为他们使得病人在自己疾病的康复中起着一个被动的,而不是积极主动的作用。神经因素在成人和儿童的CRPS中所起的作用仍然是有争议的。
在早期利用物理治疗,合并或不合并认知-行为治疗的高恢复率的儿科病例,都是让这些病人进入住院康复病房进行每天几小时的物理治疗。在现在的医疗保健环境中,至少在美国,儿科住院康复病床相对来说是缺乏的,而且在这种环境下,要得到第三方付款人的支持是非常有难度的。我们研究小组曾经组织过一次门诊病人物理治疗和行为-认知治疗的随机化前瞻性控制研究,我们让两个小组在接受物理治疗的频率上存在差异。在经过六个星期的治疗和长达2-5年的随访后,两组病人都表现出了疼痛评分的大幅度提高和肢体功能的良好恢复。然而,在我们的队列中,复发事件很普遍(25%的病人),而且几乎一半病人在6个星期的控制性研究后接受了硬膜外注射,腰交感神经阻滞或者联合应用来治疗持续性疼痛。
各研究小组间结果的差异可能和病人数量以及各中心间推荐的研究对象类型的差别有关。比如,在儿童风湿病学家的病例中,只有很小一部分病人有明确的损伤,手术或者创伤。相反,我们的病人中几乎90%都有独立的导致其CRPS的创伤性事件。这些差别可能部分反映了参与的专业:我们课题的研究对象大部分都是由整形外科专家和神经学家推荐。我们组Sethna等人近期对55名有CPRS的儿科病人进行了定量感觉测试。通过仔细的感觉和心理躯体衡量,18名病人(33%)都因为表现出周围神经感觉异常而符合CRPS II型的标准。
复杂局部疼痛综合症在140多年来都是一个迷。Dadure等人的报道为儿童和青少年CRPS患者增加了另一种潜在的治疗措施。以后的机械学研究和临床实验将帮助我们分清那一种病人需要接受那一种治疗,依据怎样的顺序。
七氟醚和氟烷对儿童术后行为及睡眠模式的影响(Kain等人,720页)
在儿科手术麻醉中广泛应用的七氟醚,是否更容易引起瞻妄及术后不适应行为改变呢?为了探索这个课题,Kain等人招募了3-10岁之间的儿童和他们的家长参加一个随机双盲控制临床试验。在术前定位期间,家长们收到一个信息研究包,包里包括一个动作记录仪(一个可以记录睡眠和觉醒数字信息的腕部装置),基线调查表和一本用以记录儿童睡眠及觉醒时间的睡眠日记本。儿童在术前五天连续五个晚上戴上这个动作记录仪。在手术当天,家长完成“特征性焦虑状态量表”,孩子们也接受术前焦虑水平的评估。50名儿童被指定接受氟烷麻醉,52名接受七氟醚麻醉。所有收集结果数据的家长、儿童以及研究助手对于分组都是不知情的。
在他们接受完手术后,这些儿童的谵妄发生情况和疼痛水平得以监测和评估。在他们出院之前,家长们接受术后随访的教育,包括药物治疗方法(包括单独应用对乙酰氨基酚或者联用可待因),保持每天睡眠记录,每天晚上睡前一小时将动作记录仪系到孩子手腕上。手术后每隔5天晚上,我们会通过电话联系这些家庭。
两个小组在术前焦虑状态,术后镇痛要求,术后疼痛或者谵妄发生率方面都没有差别。通过对“住院后病人行为调查表”结果的分析,研究者发现,两组病人在调查表所涉及到的焦虑状态、饮食类型、情感淡漠、睡眠、社交焦虑和政权攻击等方面并不存在差异。七氟醚的使用并不会引起谵妄发生率的提高,新发的术后不适应行为改变或者睡眠问题。

苯二氮卓类作用机制的研究(Rüsch 和Forman ,783页)
Rüsch 和 Forman设计了一系列电生理实验研究苯二氮卓类通过何种机制改变-氨基丁酸(GABA)受体的活性。研究小组应用了在非洲蟾蜍卵母细胞中重组表达的A型 -氨基丁酸(GABA-A)受体以解释苯二氮卓结合物和GABA受体活性之间的矛盾数据。为了了解在缺乏直接激动剂情况下门控通道的开放情况,小组应用了自发激活的GABA-A受体,该受体在1 亚单元264残基上包括一个亮氨酸至苏氨酸的突变。为了了解在直接激活位点被完全占据时门控通道的开放情况,小组利用高浓度的部分激动剂,4-磺基二氢吡啶酸来激活普通野生菌株型受体。研究小组发现,咪达唑仑可以增加4-磺基二氢吡啶酸对普通型受体的最大效能。地西泮和咪达唑仑可以增强无直接激动剂的自发激活突变型受体通道的开放情况,而苯二氮卓类拮抗剂FG7142可以减弱其开放。
咪达唑仑对普通型GABA-A受体的改变可以表现为GABA浓度-反应曲线的左移。在10nM咪达唑仑的存在下,可以观察到GABA反应曲线持续和明显的左移。相同浓度咪达唑仑在突变型GABA-A受

编辑: Zhu

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