美国托马斯杰佛逊医学院Andrew G. Weistein近期发表了综述，评估了造成哮喘患者依从性差的原因、评估依从性和改善依从性的方法。文章发表在近期出版的Curr Opin Pulm Med上。现全文翻译如下：
研究背景
哮喘在美国是一种常见病，成年人中发病率约为8%（1870万成年哮喘患者），18岁以下儿童中发病率为9.3%（680万哮喘儿童哮喘患者）。哮喘会占用大量的医疗资源：2010年，因哮喘急性加重导致180万次急诊就诊和43.9万次住院，平均住院天数为3.6天。
每年因哮喘住院产生的直接医疗成本为501亿美元。每年的间接医疗成本，如：因病不能上学和工作，可累积达到560亿美元。据估计，20-30%的哮喘患者为重症持续哮喘。重症哮喘患者临床症状多、肺功能差、生活质量低，需要就诊和住院治疗频繁、医疗支出也明显增加。直接医疗成本中最大的一部分是住院费用。
难治性哮喘患者的支出占到了所有哮喘相关费用的67%。重症哮喘患者往往依从性更差，急诊、住院费用和口服激素的应用增多。考虑到重症哮喘患者的高发病率、高医疗费用、低生活质量和低依从性，对这些高危哮喘患者进行依从性管理是有意义和必要的，可以改善这些患者的转归。
临床医生往往很难改善患者依从性，因为缺乏以下几点：
1） 有效判断患者依从性的诊断工具：电子监控设备是昂贵的，且不能常规应用；单纯处方不能提供哮喘患者依从性的准确信息，因为不少哮喘患者往往在发病时才去就诊。很多患者未真实告之自己的药物使用情况，这会导致很多不必要药物的应用、实验室检查、医学影像学检查、门诊就诊、甚至住院治疗。
2） 明确导致患者依从性较差的原因
3） 根据患者存在的问题制定针对性的解决方案来提高依从性
4） 通过以患者为中心的交流方式使上述解决方案能有效实施：这篇综述的目地在于探讨临床医生应如何有效的进行哮喘依从性管理，减少不必要的医疗支出。鉴于国家心肺血液研究所和全球哮喘指南均推荐在哮喘患者中应用吸入糖皮质激素（ICS），ICS已成为了哮喘患者的一线用药，本研究会着重于ICS哮喘依从性治疗这方面。
定义
遵从性是指患者应遵守医生的指令和禁令、根据处方服药。这意味着治疗决策只由医生完成，病人仅需遵守或同意。而世界卫生组织（WHO）将依从性定义为：根据医疗工作者的建议，患者采纳的某种包括药物、饮食和生活方式的改变。
遵从性和依从性两者的主要差异在于，依从性是达到一致同意的，即：依从性中患者需接受医生的建议，患者对自己的健康状态需积极参与，医生和患者之间需有很好的交流，只有这样才能达到有效的临床实践。
依从性较差/不遵医嘱
不遵医嘱可根据程度的不同分为：初级（当现有处方药物使用完毕后，不再继续服药）；中级（服用药物剂量减少）；过早停止治疗。初级不遵医嘱的发生率在7%到44%之间。初级和中级不遵医嘱的判断是基于：患者药物已经取得，但是不能根据实际应用提供信息。
儿童和成人患者中，中级ICS不遵医嘱的发生率均是50%左右，但发生率往往随着时间而出现改变。Bender等评估了5500名患者12个月中氟替卡松/沙美特罗的应用情况。大多数患者的用药剂量只能满足22.2%的天数。超过半数患者1年内只就诊过一次，只有一张30天剂量的处方。
Onyirimba等针对使用电子依从性监控设备发现，ICS依从性随着药物应用时间的增加而不断下降，从第一周的50%下降到第12周的20%。Krishnan等研究，哮喘患者从ICU出院后，ICS的应用减少了50%。Jonasson等针对163名儿童吸入布地奈德的研究发现，布地奈德应用6个月依从性为70%，1年时依从性下降到60%。
依从性差和临床转归之间的关系
依从性差往往导致较差的临床转归。Suissa等针对一个流行病学数据库研究后，发表综述指出，相比那些只使用ICS 16个月的患者，使用ICS 6个月的患者哮喘再入院率下降了40%。另一个研究中，Suissa等比较了已知哮喘患者和对照组的哮喘死亡率。
研究发现，相比那些持续使用ICS的患者，停用ICS的哮喘患者前3个月的哮喘死亡率明显增高。Milgro等针对24名年龄在8-13岁的中重度哮喘儿童，使用电子依从性监控设备评估其ICS定量吸入器（MDI）的应用。
这个为期3个月的研究发现，依从性较差的儿童（中位11%）往往因为哮喘急性加重而需要口服激素；依从性较好的患儿（中位64%）则不需要口服激素。
Williams等针对一个健康保健组织（HMO）研究发现，依从性较差的成年哮喘患者因哮喘症状控制不佳去急诊、住院或接受口服激素的比例更高。类似的，Krishnan等研究发现，ICU出院患者，若不能遵医嘱使用ICS或口服激素，哮喘控制较差。
评估依从性的方法
有很多方法可以评估患者的依从性。
1）自我报告
通过询问患者或患者自行记录用药情况来评估患者依从性往往是不准确的。不少患者为了不使医生失望，往往夸大了药物使用情况。这会导致医生高估了患者的依从性。有研究比较了患者自我报告依从性和电子监控依从性，研究证实患者自我记录依从性准确率较低。
Choo等研究证实，当患者自我报道依从性差时，往往是真实有效的。Choo等比较了患者自我报告、数药片、电子监控记录和药房自动化记录。研究发现，患者自我报告依从性差可以作为一个定性指标，往往能预测依从性的下降。
2）直接评估方法
上世纪70年代和80年代，在抗炎药物成为哮喘治疗一线药物之前，哮喘患者往往使用口服支气管扩张剂，因此通过检测血液和唾液中茶碱类药物水平可以用来评估患者的依从性。
这样做的优点是通过使用的药物来明确依从性。缺点是：药物的浓度会受到吸收、排泄、食物和吸烟等因素的影响；检测值只能说明检测时间点的用药情况；患者可通过预估检测时间来改变药物的日常应用。
在最近的研究和临床实践中，MDIs电子监控设备得到了越来越多的广泛应用。电子监控设备可以明确近一个月来的药物使用模式，这使得医生能通过结合患者用药情况及近期肺功能和相关呼吸系统症状来评估这两者是否存在相关性。缺点是电子监控设备费用昂贵，成本较高。
吸入器计算机断层扫描（CT）花费较低，但是只能记录20-45天数据，而且不能记录使用的具体日期和时间。
Smartinhaler和Propeller是目前两款较常用的电子监控设备，价格比较昂贵，可以提供患者依从性记录文档，可以运用在绝大多数目前常用的MDIs上。两者都可通过无线进行远程监控。Smartinhaler还可以提供声音反馈信息。
3）患者问卷调查
很多疾病已经通过问卷调查来发现患者用药中问题/障碍所在来评估患者的依从性。问卷调查最近也已用以评估哮喘的依从性。患者可通过问卷调查来发现用药/治疗中的障碍所在，如：对需要服用药物的担忧、治疗的有效性、治疗费用等。
Schatz等招募了440名使用ICS的成年哮喘患者，随访1年。研究中使用Weinstein等研发的一个20项问卷调查，从两个方面来评估这些患者的依从性：不遵医嘱的情况和ICS继续使用处方信息。
问卷中包含了5种患者常见情况：我按照用药计划服药；我不需要预防性治疗；我常忘记服药，至少每天一次；我使用的ICS会造成副作用；我经济上难以负担药物的费用。所有这5种情况都和哮喘控制以及哮喘用药治疗中存在的障碍相关。
4）药物继续使用处方信息
研究已证实，药物继续使用处方信息在评估患者依从性方面是有效的。部分地区药房可以提供药物继续使用处方信息。虽然不能够提供每日用药具体情况，但是药物继续使用处方信息确实能发现患者是否在继续服药，这一基本依从性信息。
评估患者是否随着时间推移继续用药，一方面可以通过新的药物继续使用处方，也可以通过吸入器平均每日用量来评估。美国临床医生正变得越来越便捷接触到药物继续使用处方信息。
依从性差/不遵医嘱的类型
患者可以根据其不遵医嘱的行为进行分类。
“不稳定”患者由于治疗本身的复杂性或患者工作或生活太忙碌而很难维持长期慢性药物治疗。这些患者往往是健忘的、工作繁忙、不会因健康状况而改变其工作计划，经常在药物服用完后无暇去购买后续药物。这些患者并未重视其本身的疾病，因此往往不遵医嘱。
“不知情”患者会错误理解或忘记具体用药方案。这些患者不能理解治疗目地，不能区分急性用药和预防性治疗，可能存在语言障碍或健康素养问题。
“智能”患者常相信他们比医生更知道应怎样进行治疗。这些患者往往认为他们不需要治疗或者治疗是无效的。这些患者会担心药物依赖、副作用或成瘾性。或者治疗医生和这些患者有着不同的文化信仰。
造成依从性差/不遵医嘱的原因
依从性差/不遵医嘱往往和疾病的特点、治疗的类型、患者本身、临床治疗医生、临床实践、医疗体系和社会环境密切相关。患者不遵医嘱的原因可以随着时间而出现改变。每次门诊随访时都应对造成不遵医嘱/依从性差的原因进行重新评估。下面是影响哮喘治疗的几个常见原因。
1）治疗相关因素
治疗相关、影响依从性的因素包括：治疗持续时间、治疗频率、治疗复杂性、治疗费用、治疗效率和真实或可能存在的副作用。正确使用MDI是关键，不正确使用会导致依从性差的出现。患者也应学会区分日常用ICS和按需/急救用药物。
2）患者相关因素
根据WHO，“患者相关因素”往往和患者所拥有的资源、知识、信仰、观念和患者的期望密切相关。贫穷会导致就医和用药的减少。穷人的依从性一般较差，因为这类患者抑郁的发生率较高、压力也较大，这均会影响这些患者对治疗的理解和对治疗的预期。
年龄也会影响依从性。老年患者会忘记服药。青少年可能由于形象、同龄人压力或自己本身原因而不愿意遵循医嘱。缺乏相应的哮喘知识可能是导致不遵医嘱的主要原因，仅次于医学素养较差和未从医生处得到足够的指导。
健康理念也和依从性密切相关。那些认为治疗无效的患者不会遵循医嘱。不信任医疗工作者会导致依从性下降。对于哮喘患者，文化程度低往往导致MDI的不正确使用。能够正确理解和使用数值概念对于依从性也特别重要。
数学能力差往往导致急诊就诊和住院发生率增高。这说明数值概念的理解会影响患者健康转归。
患者关于ICS的理解也会直接影响依从性和健康转归。那些对激素应用感到焦虑/担忧的患者可能会减少剂量或停用，以达到尽量减少激素应用的目地。一项针对超过600名成年哮喘患者的研究，评估了门诊哮喘患者关于ICS在哮喘治疗中作用和副作用的理解情况。
研究发现，40%的哮喘患者认为ICS是支气管扩张剂，25%的哮喘患者认为ICS可以减少炎症。这提示专科医生在使用ICS之前，应向患者明确解释药物的作用。
3）医生相关因素
医生的沟通技巧会影响患者依从性和健康转归。有研究指出：那些友好且富有同情心的医生更容易获得患者的信任，这有助于患者理解病情和治疗方案，及时发现和评估患者治疗中存在的问题和障碍，提高患者的依从性和健康转归。
4）疾病相关因素
哮喘管理的作用是为了改善依从性。不幸的是，下列哮喘疾病的特点往往导致依从性较差：哮喘作为一种慢性病需要长期持续用药；有时候哮喘患者可以是无症状的；部分哮喘患者会出现支气管痉挛的症状，这时就需要使用支气管扩张剂。
5）临床实践和医疗体系相关因素
研究显示，临床实践的组织架构会影响哮喘治疗的依从性。每次门诊就诊时间较长、夜间也可就诊、多语言工作人员、治疗的一致性、门诊预约便捷、方便和有效的电话沟通、电话提醒和随访；这些都会改善依从性。
在医疗体系水平上，医生应能更便捷的了解药物继续使用处方信息，这样可以明确患者的依从性。药物使用的增多会导致依从性的下降。研究发现，将多药治疗减少到ICS单药治疗可以使依从性提高5.88%。
改善依从性的措施
改善依从性的措施应关注于患者用药治疗上存在的问题。为了解决这些问题，应着力于：治疗本身、患者和医生。
1）治疗干预
研究发现，将复杂的药物治疗简化为每日一次用药、将多种药物应用合并为单个MDI使用都能有效的提高患者依从性。患者频繁的忘记服药是依从性较差的一个常见原因。医生应仔细评估，是否遗忘是造成患者未使用药物的“真正”原因。
当患者对于药物应用存在一个或更多不确定性时，患者往往会将“遗忘“作为一个理由。不正确的吸入器应用是导致治疗失败的常见原因。吸入气雾剂和干粉制剂的使用方法是完全不同的。需评估患者MDI应用情况，当发现错误时应及时进行纠正。
2）患者干预
Cochrane气道研究组的Gibson等评估了哮喘自我管理依从性干预的相关文献。研究发现，通过哮喘患者自我检测呼气峰流速或症状、结合定期医疗记录和书面行动计划，可使这些成年哮喘患者的健康转归得到显著改善（包括夜间哮喘发生、住院、门诊就诊、因病未去学校和工作的天数下降）。
这些患者都来自于哮喘书面行动计划，这些患者可根据自己的病情调整用药。
在另一篇多种慢性病依从性的Cochrane综述中，Haynes等指出，患者最有效的干预措施包括：针对患者改变健康相关行为的努力给予反馈、针对特定患者提供健康宣教、提供关于患者自我管理的宣教、提供患者适当的教育资源。
McDonal等发现，尽管这些方法能有效提高患者依从性，但是这些方法往往花费很高、比较复杂、人员要求多、有效性不一致。
研究发现，提供患者药物治疗信息可以改善哮喘治疗的依从性。Onyirimaba等针对成年城市女性使用电子监控设备评估ICS使用的依从性。研究发现，在为期10周的门诊随访过程中，相比不了解药物使用情况的患者，那些了解药物使用情况的患者治疗依从性较高（78%）。
Weinstein等评估了59名接受为期10天肺康复治疗的门诊重症哮喘患者茶碱水平（无对照）。研究发现，在4年随访期中，这些患者因哮喘急性加重的住院率、急诊就诊率、医疗费用均显著下降。同样的结果也出现在一个为期5天的门诊肺康复计划患者队列中。
3）以患者为中心的沟通方式
以患者为中心的沟通方式最近被应用于改善哮喘患者药物治疗的依从性上。以患者为中心的治疗方案可改善患者依从性和临床转归，而不增加时间和成本。动机性面谈是一个以患者为中心的访谈方式，可以简短的整合到患者门诊治疗中，用来促使患者改进那些他们不愿意改变的方面。
现有的哮喘管理方法（如：教育和自我管理）会使那些未准备好或不愿接受治疗的患者产生抵触情绪。动机性面谈可以在宣教之前，帮助患者解决他们的矛盾心理，同时构建内在动力。
Wilson等针对612名成年哮喘患者，评估了一个以患者为中心的沟通方式：共同决策制定（SDM），改善依从性方面的作用。SDM的重点是协调治疗方案，明确患者的目标和喜好。
为期2年的研究中，患者使用ICS和长效β2受体激动剂的依从性增加，哮喘相关生活质量改善，急救药物的应用减少，哮喘和肺功能控制更理想，临床就诊次数减少。这些均说明通过与患者协调讨论治疗方案可以显著改善哮喘药物治疗的依从性和临床转归。
医生的沟通技巧和依从性密切相关。已有研究探讨了如何改善医生对哮喘患者的沟通技巧。Clark等和Cabana等研究发现，给予初级保健医生沟通技巧和哮喘管理的相关培训后，哮喘患者抗炎药物的依从性增加、非急诊就诊次数减少、患者满意度增加。
4）医疗卫生体系的干预
2003年世界卫生组织报告强调，不能仅仅依赖临床医生来改善大规模人群的依从性。临床医生没有足够的时间来进行个体的干预。随着医疗费用的增加，美国已经从疾病治疗转向改善疾病治疗转归。
Asheville，是一个全球广泛关注的疾病管理项目，共评估了207名成年哮喘患者。每位患者都接受了多次一对一的健康宣教，每3个月1次，共持续了1年。研究发现，这些哮喘患者急诊和住院率显著下降，哮喘严重程度分级有所好转（根据国家哮喘教育和预防项目哮喘严重程度分级）。依从性是通过药物费用来进行判断的。
5）医疗信息技术
由于成本低，且能针对大规模人群，交互式语音识别（IVR）正运用于疾病管理和人口健康研究中。IVR可以用来收集依从性和其他健康相关信息。IVR系统使用语音处理技术来联系个人和计算机数据库。
预录音信息文件会提示呼叫者通过按电话按键来回答问题或提供信息。IVR系统通过连接主机数据库可以获得相应的健康或资源信息，提供给患者。
一项针对哮喘控制较差患者的研究评估了IVR在改善哮喘患者依从性中的作用。50名使用ICS的哮喘症状控制不佳的患者为干预组。每次电话随访时间不超过5分钟，包括：哮喘症状评估、哮喘宣教、鼓励患者继续使用ICS、增加患者和医生之间的沟通。相比对照组，干预组的依从性提高了32%。
Weinstein 在对重症哮喘儿童进行治疗时创建了一个哮喘依从性疾病管理模型。主要通过四步来评估患者：客观评估药物的应用；如果患者依从性较好，药物剂量增加，如果患者依从性较差，评估造成依从性差的原因；针对特定的原因选择适当的干预措施；使用适当的以患者为中心的沟通技巧。
Weinstein还研发了一个针对儿童和成人哮喘患者的、基于网络的、哮喘依从性临床决策支持系统来提高哮喘治疗的依从性。首先明确患者治疗中存在的问题，根据每个特定的问题，患者会收到相应的书面和视频反馈。医生会根据患者治疗中存在的问题给予评估、提出特定的建议、通过以患者为中心的沟通技巧来尽可能提高依从性。
该系统是通过电话随访进行，由进行过动机访谈（MI）培训的医生参与其中。这些医生通过远程电子监控设备来随访患者的用药情况，根据患者的具体情况通过电话随访进行干预。
结论
遵医嘱用药是哮喘治疗中必不可少的一部分，可以根据以下四个步骤来达到：判断患者依从性状态；明确导致患者依从性较差的原因；临床医生根据患者存在的问题制定针对性的解决方案；通过以患者为中心的交流方式使上述解决方案能有效实施。
在临床实践中认真按照上述依从性管理方法进行实施可以提高患者依从性、改善健康转归、减少不必要的发病率和医疗支出。
关键点
所有的患者应在哮喘专科门诊接受依从性评估。
医生不能单纯依赖患者自述依从性情况来判断依从性。
依从性同时受到数个因素影响：疾病特征、治疗类型、社会经济因素、健康卫生系统、病人因素。所有因素都应在开始治疗时就进行评估。
当患者自述依从性较差，往往是真实可信的。当发现患者依从性较差时，不应该指责，而应该尽量帮助患者改善依从性。
通过以患者为中心的沟通可以改善患者的依从性。需评估患者是否能够正确理解医嘱要求。体格检查（护士、助理医师）可以和医生一起来改善患者依从性。
