劳力性呼吸困难是常见的临床症状，需要鉴别的疾病很多，来自英国的皇家Brompton医院呼吸内科的Hull医生报道了针对两例少见病因诱发呼吸困难的患者进行的研究，文章在线发表于Thorax杂志上。
原因不明的气促和咳嗽是运动员经常报告的症状，通常被诊断为运动诱发的支气管痉挛（EIB）。目前也认识到，运动员发生的劳力性呼吸困难通常是因为发生于咽喉水平的一过性阻塞所致，被定义为运动诱发的喉部阻塞（EILO），通常在剧烈的竞赛中发作，这也可以解释为什么已经使用了吸入治疗，患者还是反复发作“哮喘样”症状。
由于技术的进步，我们现在可以使用直接的、可连续观察的喉镜来了解运动时EILO发作的特征。尤其是使用可弯曲鼻腔内镜能够对喉部运动做不间断的观察，以及发现运动时声门的异常关闭。另外，这也是一种潜在的生物反馈手段，使运动员有机会看到他们在运动时其喉部的情况。
目前，已经在跑步机和功率车的实验中使用这一技术，为了诊断在特定运动条件下发生的不明原因呼吸困难，尤其是为了明确和描述划船相关EILO特征，本研究应用连续喉镜在功率划船器上对此进行了探讨，这也是首次在运动时应用喉镜进行连续观察，并作为生物反馈的手段。
临床病例
病例1
患者是一名20岁的大学划船运动队桨手，具有过敏体质，4年来间断性发作呼吸困难伴发声困难，发作时其胸口和喉部有紧缩感，可闻及喘鸣。患者在整个划船训练期间以及比赛时都会出现症状。基于其劳力性呼吸困难症状和咳嗽的情况，患者被诊断为哮喘发作，并给予其吸入糖皮质激素和短效β-2激动剂治疗，在转诊到本院前共维持治疗3年。
检查显示其肺功能指标基本恒定，FEV1为4.17L（占112%预计值），FVC为 5.25L（占125%预计值），胸片正常。
该患者在运动时进行连续喉镜观察，只是将设备换成功率划船器（如图1，展示的是对照组研究对象）。特别是通过一个独特的头套（图1），将一个可弯曲的光纤鼻镜固定在声门上，这样便可以看到喉部的情况。1ml浓度2%的利多卡因胶浆行鼻孔麻醉。
然后，当运动员每段时间内以500m的距离不断加大运动幅度时，可通过一个数字记录装置录下连续的画面。
图1 在功率划船器上进行的运动时连续喉镜观察 A 本文作者之一展示实验设备 B 设备原理图
患者静息时喉镜图像显示出咽喉部反流样改变（例如，轻度弥漫的喉部水肿）。当做划船运动时出现的明显异常为，声门上结构向内中度塌陷，患者同时出现了典型的哮喘症状，包括喘鸣、呼吸困难、咳嗽（图2）。
在做运动竞赛期间FEV1没有变化。患者被转诊至理疗科以帮助其实现呼吸控制和放松喉部。
图2 第1例患者吸气时喉部孔道开放的连续照片 A 静息状态下 B 中等轻度运动时勺状软骨轻度内向旋转 C 峰值运动时，声门上喉部结构部分重叠，中度内旋梢会厌肌连接部摺叠。有局部症状的同时划船速度下降。
病例2
患者女性，22岁，非过敏体质，是一名具有国际水平的竞赛型划桨运动员，在转诊来我院之前已经有8年的劳力性呼吸困难症状、上胸部不适感和咳嗽的病史。其症状主要出现于划船训练时，在比赛和高强度功率划船器训练时特别明显。
患者否认有明显喘鸣、鼻部不适以及胃食道反流等症状。之前进行的支气管舒张实验和抗炎治疗都没有改善其症状。
她的肺功能指标优于常人，FEV1为4.7L（占125%预计值），FVC 为5.8L（占134%预计值）。患者的吸气流速-容量曲线正常。甘露醇激发实验表明患者无气道高反应性。随后患者被疑诊为声带功能异常，并建议进一步检查明确诊断。
患者随后在功率划船器上进行连续喉镜观察，方法如上述。实验证实其声门上结构在吸气相时中度异常并有向内的旋转，其程度没有上一位患者严重。这一喉部异常闭合与其“典型”症状相关，并且减慢了其划船的速度。患者报告症状出现时其运动强度仅仅为其平时在水上训练时强度的一半。
随后在患者进行运动检查时，我们用一个投影设备将其喉部情况同步播放给患者观看，以提高其喉部控制的技巧，即生物反馈。
喉部异常关闭诱发运动员EILO
研究表明，在高强度功率划船器上进行运动喉镜观察是安全的。通过这种办法获得了稳定的、高质量的图像，可以反映患者在峰值运动时其喉部的特征，有助于我们诊断划船相关性EILO。
喉部具有许多重要的功能，喉部闭合后胸内压力增高是完成一些呼吸动作的基础，包括Valsalva呼吸和咳嗽。在做吸气动作时，神经冲动发放到喉部外展肌几乎和膈肌收缩是同步的。这种紧密的神经生理关联在剧烈上身运动时可以维持胸腔内压力。
有证据显示，运动时喉部外展肌活动度增加，以利于喉部形成更大的孔道，减少涡流和气道的阻力。实际上，运动时正常的反应使喉部孔道尽可能增大，以减少气流的阻力。
划船运动特别依赖于呼吸系统，很重要的一点是做每一组动作都需要控制胸腔内压力。还需要更进一步的研究，比如找到能够诱发喉部关闭的刺激措施，呼吸气流的情况以及每一组活动对机体的损害等。
运动员发生EILO的机制尚不清楚，可能是某几个因素共同作用导致了喉部的异常关闭。从划船运动时通气的改变来说，喉壁上的气流速度非常高。
实际上，优秀的桨手能够产生很高的通气流速，男性运动员可达到200L/min，女性可达到170L/min。这使得喉部出现了压力梯度，令易感的喉部结构塌陷，例如出现梢会厌肌的摺叠。
女性在喉部结构上的特点更容易发生EILO，另外，高强度竞赛时的心理压力也是发生喉部功能异常的原因。
治疗
目前还没有针对EILO的有效治疗，需要前瞻性的对照研究来寻找最佳的管理方法。喉部刺激因素的消除（例如咖啡因、未治疗的反流），同时与心理医生或者语言治疗师进行呼吸和喉部控制技巧的训练一道构成了治疗的基石，另外，外科干预的预后也不错。呼吸肌肉的训练属于另外一种治疗形式，也会给患者带来改善。
第2例患者试用了生物反馈循环治疗，即在做划船运动时实时观察其喉部情况，以期望其能够控制呼吸并使声门开放到最大。
尽管以前有研究报道生物反馈可以使喉部功能不全的患者获得控制，本例为第一个使用实时喉镜显像技术来评估生物反馈功效的研究。对本文提到的生物反馈技术，还需要前瞻性、随机对照研究来评估。
在以上报道的病例中，患者都不伴有EIB的情况，然而，需要注意的是Nielsen等最近发现EILO可以和EIB同时存在，因此，即使诊断EILO也不意味着一定不需要吸入治疗。
运动时进行喉镜观察是诊断桨手出现运动诱发呼吸系统症状安全、有效的手段，可以发现桨手出现EILO的情况并且展示其特征。后一例患者应该考虑为难以解释的呼吸困难，其以气道为中心的症状不应误诊为EIB，这促进了我们发展出针对喉部功能不全的管理措施。
