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呼吸胸外

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论坛首页  >  呼吸与胸部疾病讨论版   >  病例讨论
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病例征集大赛第2场:头痛、高热、肺部渗出,病原体是什么? [病例帖]

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楼主 ipqufw
ipqufw
呼吸科
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患者性别:男
患者年龄:45
简要病史:

主诉:头昏乏力5天,行走不稳伴言语含糊3天。

2019年2月13日晚进食海鲜与米酒后先后出现头昏、乏力纳差伴腹胀;2月16日起言语含糊,行走不稳,腹泻水样便4次,伴咳嗽咳痰;17日起上述症状加重,未就诊。18日先后就诊当地卫生院及余杭一院,考虑脑病、横纹肌溶解。为进一步治疗转诊我院急诊,急诊腰穿排除脑炎,头颅MRI胼胝体异常信号,为进一步治疗,拟“脑病 横纹肌溶解”收入院。

•既往有脂肪肝病史,未治疗;

•厨师,有吸烟史;

体格检查:

T:34.9℃,P:63次/分,BP:134/99mmHg,R:20次/分,嗜睡,精神软,言语含糊,对答切题,双侧瞳孔0.25cm,对光反射灵敏,双侧鼻唇沟对称,伸舌不偏,颈软,四肢肌力5级,肌张力正常,腱反射等称(++),巴氏征(-),肢体痛觉无减退,指鼻试验正常,跟膝胫试验正常,HR63次/分,心律齐,未及明显病理性杂音,双肺听诊呼吸音清,未及明显干湿罗音,腹膨隆,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿。


辅助检查:

•急诊尿常规:隐血+++,蛋白+,酮体+,白细胞(镜检) 2-4每高倍镜;

•血常规:白细胞 4.3*10^9/L,中性粒细胞87.6%,血红蛋白138g/L,血小板84*10^9/L,超敏C-反应蛋白 213mg/L;

•生化:ALT75U/L,AST162U/L,白蛋白31.7g/L,尿素5.15mmol/L,肌酐122μmol/L,β-羟丁酸682μmol/L,肌酸激酶 11480U/L,CK-MB 145U/L,LDH928U/L,血淀粉酶136U/L,钠126mmol/L,钾 2.83mmol/L,氯94mmol/L,肌钙蛋白I定量0.02ug/L,降钙素原 0.51ng/ml;

•甲型流感病毒通用型 阴性;

•脑脊液生化:蛋白42.2mg/dl,葡萄糖6.75mmol/L,氯化物125mmol/L;

•脑脊液常规:潘氏试验 阴性,脑脊液红细胞 5/μl,脑脊液有核细胞1/μl。


胸部CT结果:

临床诊断:

•1.脑病(代谢性 、中毒性脑病考虑)

•2.横纹肌溶解 原因待查(感染? 电解质紊乱?中度? 肌炎?) 

•3.电解质紊乱(低钠、低钾)(皮质功能不全、甲减)

•4.左下肺炎(社区获得性)

•5.肝功能异常

•6.急性肾损伤


治疗经过:

•头孢哌酮舒巴坦针2g Q8H抗感染;

•氢化可的松50mgQ12H*3天治疗;

•碳酸氢钠碱化尿液;

•天晴甘美护肝;


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2019-08-29 18:37 浏览 : 4323 回复 : 26
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dxy_ej7kmrn5 编辑于 2019-08-30 09:21
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imsunwukong
imsunwukong
呼吸科
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钩体病

2019-08-29 19:22
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楼主 ipqufw
ipqufw
呼吸科
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imsunwukong

钩体病

能分析一下你的判断依据吗?

2019-08-29 19:58
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hjb2002095
hjb2002095
常驻站友

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我觉得抗感染方案选择有问题,不明原因的感染用莫西沙星可能合适点。肺部渗出加上低钠、脑病,军团菌的可能性不小。


2019-08-30 17:41 来自 iPhone/iPad客户端
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