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病例简介

患者，男，38岁，工人。因“咳嗽、咳痰2月余，加重伴咯血2天”于2017年1月22日入院。

现 病 史

患者2月余前无明显诱因出现咳嗽，痰黄，较浓稠，腥臭味。于当地医院诊治，CT提示“右上肺、右下肺实性肿块病变，性质待查；双侧胸膜粘连”，诊断为“右肺炎性包块”，予“头孢噻肟钠”、“左氧氟沙星”治疗一周，症状无明显缓解 。2天前上述症状加重，伴咯血，每次约5-10mL，每日约3次。今来我院就诊。起病以来患者精神、睡眠、饮食可。大小便正常，体重减轻约7kg。

既 往 史

2016年9月1日因“左侧胸膜炎”于当地医院住院治疗（具体药物不详），症状好转后出院，未定期复查。发现“2型糖尿病”4月余，未治疗，血糖控制不详。

个 人 史

原籍生长，从事工厂生产线工作，有塑料、粉尘、金属接触史，否认疫区、疫水接触史。吸烟20余年，2包/天。不饮酒。

体 格 检 查

体温36.4℃，脉搏 88次/分，呼吸 20次/分，血压 115/73mmHg。听诊双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及肿大。四肢检查无异常。

辅 助 检 查

血气分析

PH值（测定）：7.404，二氧化碳分压（测定）：42.7mmHg，氧分压（测定）：81.3mmHg。

血常规（2017-1-23）

白细胞:9.41*10^9/L，中性粒细胞比率:71.7%，红细胞:4.14*10^12/L，血红蛋白:124g/L，血小板:361*10^9/L。血常规（2017-2-3）：白细胞:11.28*10^9/L，中性粒细胞比率:69%，红细胞:4.26*10^12/L，血红蛋白:127g/L，血小板:346*10^9/L。

凝血五项：凝血酶原时间:15.2秒↑，PT国际标准化比值:1.21↑，纤维蛋白原:5.05g/L↑，活化部分凝血活酶时间:43.7秒↑，PTT比率:1.30。D二聚体(ELISA法):1116ng/ml FEU。

肺肿瘤五项：神经元特异性烯醇化酶:20.67ng/mL，癌胚抗原:1.69ng/mL，糖类抗原125:35.79U/mL，糖类抗原153:4.67U/mL，非小C肺癌相关抗原:1.25ng/mL。血沉:65mm/h。

感染相关指标

降钙素原(荧光定量法) <0.05ng/mL。

肺炎支原体血清学试验(凝集法):<1:40。真菌1-3-B-D葡聚糖定量G试验:105.4pg/mL。多次痰培养（细菌、真菌）阴性。结核涂片多次阴性。痰结核TB-DNA阴性。九项呼吸道感染病原体：肺炎支原体:弱阳性(±)，乙型流感病毒:弱阳性(±)。

尿常规、大便常规、肝功八项、CX生化八项、 心梗鉴别六项、风湿免疫全套均未见异常。血传播八项：未见异常。

胸部平扫+增强（2017-1-23）（见图1）:1、右下肺内基底段病灶；2、右上肺尖段空洞；3、拟右上肺尖及双下肺后基底段炎症；4、右侧胸腔少许积液。

我     科     诊     治     过     程

初步诊断及治疗

病情分析：青年男性，有糖尿病史，以咳嗽，咳痰，咯血为主要症状，，CT提示右肺多发病灶：右上肺团块状密度增高影，可见空洞和气液平面。右下肺内基底段可见团片状高密度影，边缘可见毛刺，右下肺内基底段气管闭塞。

纤支镜活检病理结果：

可见大量的中性粒细胞，纤维素渗出，局灶似有坏死，肺泡腔内大量纤维素，淋巴细胞，组织细胞及少量中性粒细胞渗出，特殊染色：抗酸（-）、PAS（-）、六胺银（-）、纤维素（-）

结合影像学及病理考虑肺脓肿可能性大，遂给予拜复乐抗感染治疗。

治疗10天后：

患者症状未见好转，复查CT病灶增大。

思考：初步诊断是否正确？特殊病原菌感染？非感染性疾病？为了进一步明确诊断，第二次纤支镜活检：

结果提示：（右下肺）送检物为大量脓性渗出物及坏死，并见少许细菌团，特殊染色：革兰氏（+）、抗酸（-）、六胺银（+）、PAS（+）、弱酸（-），结合特殊染色，考虑为真菌合并细菌。

再次病情分析及追问病史：仔细查体发现患者，有龋齿，喜食槟榔，口腔卫生差。病理可见成团的菌丝，不能排除特殊菌感染，尤其是放线菌感染的可能。

讨论后结合病理及临床表现考虑放线菌可能性大。治疗方案改为：青霉素 320万U q6h  米诺环素100mg q12h 口服。

患者咳嗽咳痰明显好转，自诉脓臭痰消失，无咯血。

治疗7天后突然病情变化：

患者早起突然出现胸痛，呈牵拉样锐痛，以右前胸为主，与呼吸、咳嗽、体位改变有关，不能平卧，无他处放射痛，伴大汗淋漓

查体：T 36.0℃，P 91次/分，R 22次/分，BP 108/73mmHg，当时测外周血氧饱和度92%（吸空气情况下），右肺呼吸音减弱

病情加重的原因：耐药？其他病原菌感染？肺栓塞？气胸？其他？

实验室检查：

血常规：白细胞:23.20*10^9/L，中性粒细胞比率:85.5%，红细胞:4.2*10^12/L，血红蛋白:130g/L，血小板:312*10^9/L。

D二聚体(ELISA法) :1022ng/ml FEU。血沉:118mm/h。

感染相关指标：降钙素原(荧光定量法) 0.79ng/mL。CRP:201mg/L

复查CT:右上肺病灶增大，右侧胸腔积液，未见明确肺动脉栓塞

思考：患者昨天晚上还在悠闲的磕瓜子今早临床症状突然加重，胸痛明显，血氧下降，感染指标升高，复查CT病灶明显增大，并且出现了胸腔积液。

究竟发生了什么？