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呼吸胸外

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论坛首页  >  呼吸与胸部疾病讨论版   >  病例讨论
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病情好转又恶化,究其原因好可怕 ! [病例帖]

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楼主 丁香呼吸频道
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呼吸科

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感谢@南山呼吸分享的精彩病例!


病例简介


患者,男,38岁,工人。因“咳嗽、咳痰2月余,加重伴咯血2天”于2017年1月22日入院。


现 病 史


患者2月余前无明显诱因出现咳嗽,痰黄,较浓稠,腥臭味。于当地医院诊治,CT提示“右上肺、右下肺实性肿块病变,性质待查;双侧胸膜粘连”,诊断为“右肺炎性包块”,予“头孢噻肟钠”、“左氧氟沙星”治疗一周,症状无明显缓解 。2天前上述症状加重,伴咯血,每次约5-10mL,每日约3次。今来我院就诊。起病以来患者精神、睡眠、饮食可。大小便正常,体重减轻约7kg。


既 往 史


2016年9月1日因“左侧胸膜炎”于当地医院住院治疗(具体药物不详),症状好转后出院,未定期复查。发现“2型糖尿病”4月余,未治疗,血糖控制不详。


个 人 史


原籍生长,从事工厂生产线工作,有塑料、粉尘、金属接触史,否认疫区、疫水接触史。吸烟20余年,2包/天。不饮酒。



体 格 检 查


体温36.4℃,脉搏 88次/分,呼吸 20次/分,血压 115/73mmHg。听诊双肺呼吸音清,未及干湿啰音。心界不大,心率88次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹软,无压痛,肝脾未触及肿大。四肢检查无异常。



辅 助 检 查

血气分析


PH值(测定):7.404,二氧化碳分压(测定):42.7mmHg,氧分压(测定):81.3mmHg。



血常规(2017-1-23)


白细胞:9.41*10^9/L,中性粒细胞比率:71.7%,红细胞:4.14*10^12/L,血红蛋白:124g/L,血小板:361*10^9/L。血常规(2017-2-3):白细胞:11.28*10^9/L,中性粒细胞比率:69%,红细胞:4.26*10^12/L,血红蛋白:127g/L,血小板:346*10^9/L。


凝血五项:凝血酶原时间:15.2秒↑,PT国际标准化比值:1.21↑,纤维蛋白原:5.05g/L↑,活化部分凝血活酶时间:43.7秒↑,PTT比率:1.30。D二聚体(ELISA法):1116ng/ml FEU。


肺肿瘤五项:神经元特异性烯醇化酶:20.67ng/mL,癌胚抗原:1.69ng/mL,糖类抗原125:35.79U/mL,糖类抗原153:4.67U/mL,非小C肺癌相关抗原:1.25ng/mL。血沉:65mm/h。


感染相关指标


降钙素原(荧光定量法) <0.05ng/mL。

肺炎支原体血清学试验(凝集法):<1:40。真菌1-3-B-D葡聚糖定量G试验:105.4pg/mL。多次痰培养(细菌、真菌)阴性。结核涂片多次阴性。痰结核TB-DNA阴性。九项呼吸道感染病原体:肺炎支原体:弱阳性(±),乙型流感病毒:弱阳性(±)。


尿常规、大便常规、肝功八项、CX生化八项、 心梗鉴别六项、风湿免疫全套均未见异常。血传播八项:未见异常。


胸部平扫+增强(2017-1-23)(见图1):1、右下肺内基底段病灶;2、右上肺尖段空洞;3、拟右上肺尖及双下肺后基底段炎症;4、右侧胸腔少许积液。






我     科     诊     治     过     程


初步诊断及治疗

病情分析:青年男性,有糖尿病史,以咳嗽,咳痰,咯血为主要症状,,CT提示右肺多发病灶:右上肺团块状密度增高影,可见空洞和气液平面。右下肺内基底段可见团片状高密度影,边缘可见毛刺,右下肺内基底段气管闭塞。


纤支镜活检病理结果:


可见大量的中性粒细胞,纤维素渗出,局灶似有坏死,肺泡腔内大量纤维素,淋巴细胞,组织细胞及少量中性粒细胞渗出,特殊染色:抗酸(-)、PAS(-)、六胺银(-)、纤维素(-)


结合影像学及病理考虑肺脓肿可能性大,遂给予拜复乐抗感染治疗。


治疗10天后:

患者症状未见好转,复查CT病灶增大。



思考:初步诊断是否正确?特殊病原菌感染?非感染性疾病?为了进一步明确诊断,第二次纤支镜活检:


结果提示:(右下肺)送检物为大量脓性渗出物及坏死,并见少许细菌团,特殊染色:革兰氏(+)、抗酸(-)、六胺银(+)、PAS(+)、弱酸(-),结合特殊染色,考虑为真菌合并细菌。



再次病情分析及追问病史:仔细查体发现患者,有龋齿,喜食槟榔,口腔卫生差。病理可见成团的菌丝,不能排除特殊菌感染,尤其是放线菌感染的可能。


讨论后结合病理及临床表现考虑放线菌可能性大。治疗方案改为:青霉素 320万U q6h  米诺环素100mg q12h 口服。


患者咳嗽咳痰明显好转,自诉脓臭痰消失,无咯血。


治疗7天后突然病情变化:


患者早起突然出现胸痛,呈牵拉样锐痛,以右前胸为主,与呼吸、咳嗽、体位改变有关,不能平卧,无他处放射痛,伴大汗淋漓


查体:T 36.0℃,P 91次/分,R 22次/分,BP 108/73mmHg,当时测外周血氧饱和度92%(吸空气情况下),右肺呼吸音减弱


病情加重的原因:耐药?其他病原菌感染?肺栓塞?气胸?其他?


实验室检查:


血常规:白细胞:23.20*10^9/L,中性粒细胞比率:85.5%,红细胞:4.2*10^12/L,血红蛋白:130g/L,血小板:312*10^9/L。

D二聚体(ELISA法) :1022ng/ml FEU。血沉:118mm/h。



感染相关指标:降钙素原(荧光定量法) 0.79ng/mL。CRP:201mg/L


复查CT:右上肺病灶增大,右侧胸腔积液,未见明确肺动脉栓塞


思考:患者昨天晚上还在悠闲的磕瓜子今早临床症状突然加重,胸痛明显,血氧下降,感染指标升高,复查CT病灶明显增大,并且出现了胸腔积液。


究竟发生了什么?


版主sunkkk留言:
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2019-09-10 16:34 浏览 : 3428 回复 : 11
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sunkkk 编辑于 2019-09-10 20:54
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二代测序可以做吗

2019-09-10 17:19 来自微信
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2019-09-10 19:57
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病例略复杂,似乎能做的检查都做了,病理也有了,前期治疗效果也不错,印证了诊断的正确性,为什么会突然加重,只能想到可能是放线菌形成肺脓肿发生破溃,脓液进入胸膜腔,形成了脓胸!
2019-09-10 22:35 来自 Android客户端
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