综述：多重耐药性革兰氏阴性菌的联合治疗
多重耐药性革兰阴性菌感染的治疗选择有限。最近，联合治疗得到了极大的关注。联合治疗包括了多种活性药物，目的是实现各种抗菌药物之间的协同作用。
最新的Expert Review of Anti-infective Therapy上，研究人员评估了联合治疗对铜绿假单胞菌，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌，不动杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌的疗效。虽然各种方案都取得了可喜的成果，但数据大多来源于体外协同作用的研究。
虽然这些报告表明联合治疗的效果优于单药治疗，但目前临床数据很少，主要是一些回顾性研究，缺乏前瞻性观察研究。需要设计良好的随机试验更好地阐明各种组合方案的疗效。该文综述了目前公开发表的文献的数据，为今后的研究提供依据。
一、概述
对革兰氏阴性菌（GNB）感染使用抗微生物联合疗法是多年来争论的焦点。支持者的理由如下：两种抗微生物剂可以提供更广谱的覆盖面；可以预防耐药性的产生，体外实验表明两种抗生素具有协同作用还可以改善死亡率。事实上，重度革兰氏阴性菌感染如败血症和重症肺炎，似乎有一个共识，那就是在初始经验性用药时即使用联合治疗。
但是，联合治疗不会改善最终的死亡率。 因此，目前广泛做法是根据细菌培养结果逐步缩小抗微生物药物的覆盖面。至于防止耐药性的产生，比较难以证明，因为大多数临床研究主要集中在临床疗效和安全性。因此，这些研究使用的样品量通常不足以得出关于耐药性的任何结论。
本世纪以来，耐药细菌株的出现成为主要的威胁， 其中最值得注意的是简称为ESKAPE病原体：肠球菌，金黄色葡萄球菌，肺炎克雷伯菌，鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌和肠杆菌属。
这些高度耐药的细菌中，后4种细菌均为革兰氏阴性菌。耐药性革兰氏阴性菌感染的发病率不断上升导致了使用广谱抗生素的恶性循环。因为抗生素本身是耐药性产生的驱动力，从而导致治疗选择的更加有限。
由于新药物的贫乏，细菌的进化已经超过了我们能有效应对的能力。 因此，目前大多数的研究专注于扩大现有的抗生素的使用范围，而不是开发新的药物。
在这样一个多重耐药（MDR）又没有新的抗微生物剂的时代，联合疗法被重新提上研究日程。在此篇综述中，研究人员评估了使用联合疗法治疗四种类型的MDR 革兰氏阴性菌的疗效：铜绿假单胞菌，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE），鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌。
二、铜绿假单胞菌
Safdar等对17篇已发表的研究报告进行了荟萃分析。该分析设置的终点事件是两种或更多种抗微生物剂的组合（主要是β-内酰胺类或氨基糖苷类单独和组合）是否降低了患者的死亡率和革兰氏阴性菌血症。结果发现，联合疗法对总死亡率没有影响。然而，对于铜绿假单胞菌群而言，联合治疗可以显著降低死亡率。
最近，一项新的回顾性研究分析了联合治疗对临床结果的直接影响。通过多变量分析，研究人员发现合适的联合治疗可以降低28天内的死亡率。
与此相反，其他的研究出现了完全矛盾的结果。一项115例的铜绿假单胞菌菌血症患者的回顾性研究表明，经验性联合治疗可以改善30天时的生存率。然而，如果致病菌明确，联合治疗不是有利的。研究还发现联合治疗的安全问题也值得注意。肾毒性的发生率较高。
最近，Bowers等进行了一项国际多中心回顾性队列研究，该研究共有384名铜绿假单胞菌菌血症住院患者。研究主要比较经验性联合治疗和单药治疗患者的临床结局。总体而言，两组患者的30天死亡率，住院死亡率和时间死亡率无显著差异。如果病原体对一种抗生素敏感，那么经验性联合治疗无额外的获益。
鉴于现有文献，联合治疗由于多药耐药铜绿假单胞菌引起的感染严重很有吸引力。但大多数临床研究没有对细菌的敏感性进行分层。在体外，研究人员可以通过棋盘格技术研究联合化疗方案对耐多药假单胞菌感染的疗效。但缺乏体内研究的数据。
基于β-内酰胺的联合治疗是最常用的。在一项研究中，替卡西林，妥布霉素，利福平三重组合对33株测试菌株表现出协同作用。其中有8株为替卡西林和/或妥布霉素耐药。
在另一项研究中，使用棋盘格技术，对12株耐多药细菌和13株铜绿假单胞菌菌株进行体外分析，以评估头孢他啶和妥布霉素，哌拉西林/他唑巴坦和妥布霉素，亚胺培南和妥布霉素，亚胺培南和isepamycin ，亚胺培南和环丙沙星，环丙沙星和妥布霉素组合的协同功效。
结果发现头孢他啶和妥布霉素，哌拉西林/他唑巴坦和妥布霉素组合表现出最高的协同作用比例（分别为67%和50％）。64例法国医院ICU的患者感染了除黏菌素外都耐药的铜绿假单胞菌。头孢吡肟和阿米卡星的组合在体外呈现出高度协同作用。
1、基于多粘菌素的联合治疗，利福平和多粘菌素B对所有菌株都有协同作用。一项体外研究测试了35 MDR铜绿假单胞菌菌株，发现多粘菌素E和利福平的组合出现完全协同作用；粘菌素与美罗培南或阿奇霉素的组合对铜绿假单胞菌株无明显作用影响。此外，多粘菌素E和头孢他啶的组合对多药耐药铜绿假单胞菌是协同作用的。
最后，利福平丁胺卡那霉素，多粘菌素B的三联组合在24小时获得了最高杀菌活性（70％），杀菌活性第二位的是美罗培南-丁胺卡那霉素，多粘菌素B（60％）。
2、基于利福平的联合治疗方案， Korvick等进行了一项多中心前瞻性研究。共有121例β-内酰胺和氨基糖苷类药物的病人，联合利福平或没有联合。结果发现两组无统计学显著差异。利福平在联合治疗假单胞菌感染中的临床疗效需要进一步的临床研究。
大环内酯类药物在体外的协同作用。研究人员测试了阿奇霉素和克拉霉素与其他抗生素组合对300株 MDR病原菌的作用。其中克拉霉素和妥布霉素是对绿脓杆菌和最活跃的组合，抑制了58%细菌株。
3、基于磷霉素的联合治疗方案。在一项大型磷霉素治疗的多药耐药的革兰氏阴性感染的临床和微生物学效力的报告中，Falagas等总结了对23篇微生物学研究文献，其中包括1859株 MDR 革兰氏阴性菌株。
其中耐多药铜绿假单胞菌对磷霉素的敏感率，有7项研究超过90％ ，有4项研究在50%和90％之间（累计敏感性30.2％）。磷霉素与β-内酰胺类，氨基糖苷类和喹诺酮类的组合对53.5％的多药耐药铜绿假单胞菌呈现出协同作用。
三、碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(CRE)
CRE在过去几年已成为一大威胁。产碳青霉烯酶克雷伯菌（KPC），起源于美国，目前在各大洲都有报道，特别是在亚洲国家患病率显着增加。这些细菌感染会引起高死亡率和医疗成本。使用联合疗法治疗CRE，包括KPC的证据概述如下。
1、体外实验
Pournaras等评价了替加环素，单独或联合多粘菌素及美罗培南的活性。共8株产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）肠杆菌科细菌参加了评估：4株肺炎克雷伯菌，2株大肠埃希菌，2株大肠杆菌， 1株阴沟肠杆菌和1株粘质沙雷氏菌。
研究人员发现，替加环素和美罗培南联合治疗并非对所有8株细菌都产生协同作用。然而，替加环素和多粘菌素E的组合在大多数的时间间隔和浓度下可杀灭所有菌株。
至于以碳青霉烯为基础的组合，最近的一项研究报道了在体外亚胺培南和粘菌素联合使用对42株产β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌的活性。这项研究的结论是，该组合表现出对粘菌素耐药菌的强大杀菌活性。
双碳青霉烯类治疗CRE菌株的方案最近引起了关注。Bulik等研究人员运用厄他培南与多尼培南组合观察其对KPC菌株的活性。研究人员用了两个模型，分别为体外恒定的模型和小鼠大腿感染模型。
研究结果表明，联合治疗方案的疗效强于单一治疗方案。有一种理论是厄他培南是自杀性底物，这表明联合方案的活性主要是由于厄他培南和碳青霉烯酶之间的相互作用。碳青霉烯酶对厄他培南的优先亲和力导致了酶的消耗，留下高浓度的多利培南在生物体附近，以发挥其作用。
磷霉素也已与其他药物组合治疗CRE。研究人员检测了磷霉素和美罗培南，多粘菌素或庆大霉素组合的抗菌效果。共有17株产KPC肺炎克雷伯菌菌株参加了检测。结果如下：协同与美罗培南的组合对65％的检测菌有效，与多粘菌素的组合对12％的检测菌有效，与庆大霉素的组合也是12％。总体而言，所有的组合与单纯磷霉素相比都提高了杀菌活性。
2、临床资料
累积的经验支持对感染CRE的患者使用联合治疗。一些回顾性和前瞻性观察性研究发现，联合治疗可以明显改善患者的死亡率和总体临床预后。这些研究大多数是针对碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌。
第一个回顾性分析包括41例产KPC肺炎克雷伯菌菌血症。研究发现联合治疗与生存率相关。最常用的联合治疗方案为：多粘菌素E，多粘菌素B或替加环素结合碳青霉烯类抗生素。
在另一项综述中， Tzouvelekis等得出的结论是：在由肺炎克雷伯菌和其他耐碳青霉烯类细菌感染的严重患者中，联合治疗的疗效优于单药治疗。治疗的失败率也较低。碳青霉烯类与粘菌素或与氨基糖苷类的组合要显著优于单要治疗。
迄今为止最大的回顾性队列研究，分析了125例产KPC肺炎克雷伯菌菌血症患者的治疗结果。30天总体的死亡率为42％，单药治疗患者的死亡率显著高于联合治疗组。美罗培南组合与较低的患者死亡率相关。
第一个前瞻性观察研究分析了产β-内酰胺酶的肺炎克雷伯菌菌血症患者的临床结果。研究发现接受两个活性药物联合治疗的患者死亡率最低。这些药物中一个是碳青霉烯类，其它是粘菌素或氨基糖苷类。
其余三个亚组研究中，死亡率是相似的。包括接受一种活性药物治疗的患者（27%）；恰当或不恰当的经验治疗。另一项前瞻性研究包括了53例产KPC肺炎克雷伯菌菌血症患者，该研究也发现20例接受联合方案的患者临床预后要好。
四、多重耐药鲍曼不动杆菌
只有少量研究评估了联合治疗不动杆菌时耐药性产生情况。而且没有证据表明联合治疗降低了耐药性产生的风险。联合药物对多药耐药鲍曼不动杆菌的活性主要来自体外或动物的体内研究，这并不一定可以转化为临床上的有效性。因此，目前没有足够的临床数据支持使用任何特定组合的联合治疗鲍曼不动杆菌感染。
1、基于碳青霉烯的方案
舒巴坦与碳代青霉烯在体外试验中可以对抗多药耐药鲍曼不动杆菌。这种组合的有效性在四个多重耐药不动杆菌菌血症的危重患者中得到证实。
还有一项回顾性研究纳入了55例耐药鲍曼不动杆菌菌血症患者。研究结果表明，碳青霉烯类抗生素氨苄西林舒巴坦组的死亡率（31％）低于加氨基糖苷类（50％）或单独的碳青霉烯类抗生素（58％）。
碳青霉烯类也与氨基糖苷类组合使用。在小鼠肺炎模型中，亚胺培南加妥布霉素的联合疗法比单独疗法更有效。然而，在另一项动物研究中，亚胺培南和丁胺卡那霉素的联合应用比单药治效果要差。这可能是因为药物-药物相互作用导致了药代动力学和药效学的下降。
另一个基于碳青霉烯的，在体外协同作用的组合是亚胺培南利福平。在一项小样本研究中，该方案并没有体现出临床益处。最后，许多基于碳青霉烯的组合没有对产β-内酰胺酶鲍曼不动杆菌的活性，包括美罗培南和氨曲南，亚胺培南和替加环素。
2、基于替加环素的方案
替加环素单独或组合疗法目前正广泛地用于多药耐药鲍曼不动杆菌的治疗。在体外，替加环素与抗微生物药物的联合治疗无明显疗效。然而，替加环素与阿米卡星在针对鲍曼不动杆菌感染时体现出协同作用。
一项回顾性分析纳入了33例碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌感染者。这些患者接受替加环素单独或与其他抗生素联合治疗至少3天。研究人员发现，联合治疗比单药治疗有更好的疗效。然而，这些结果没有被其他研究证实。
3、基于多粘菌素E的方案
基于多粘菌素E治疗多药耐药鲍曼不动杆菌的研究只有有限的体外研究和小规模病例报道。研究中最常见的组合是与利福平，碳青霉烯类和替加环素的联合。粘菌素和替加环素的组合疗效最好。
4、基于米诺环素的方案
米诺环素和多粘菌素E的组合， 米诺环素和美罗培南的组合在一项体外研究中对多药耐药鲍曼不动杆菌菌株起协同作用。
五、嗜麦芽窄食单胞菌
嗜麦芽窄食单胞菌是一种普遍存在的有机体。目前的一线治疗是复方新诺明。其他药物包括替卡西林-克拉维酸，新一代的氟喹诺酮类和四环素衍生药物（替加环素和米诺环素）。如果患者合并有严重败血症，粒细胞减少，或多种微生物感染，或当不能耐受磺胺类药物，联合治疗是第一选择。
来自多个研究的数据表明，多种抗生素组合针对该细菌株具有体外协同作用。这些组合包括甲氧苄啶-磺胺甲基异恶唑的组合，替卡西林-克拉维酸，环丙沙星，头孢他定，多粘菌素B和利福平。
在临床上，Falagas等对关于嗜麦芽窄食单胞菌不同治疗方法的研究进行了综述。一些病例报告和病例系列报道提到了联合治疗，其中最常见的组合为环丙沙星，替卡西林-克拉维酸或头孢他啶与其他抗菌剂。
近来，一项抗微生物药物组合的体外活性测试各种组合对206株嗜麦芽窄食单胞菌的活性。甲氧苄啶-磺胺甲基异恶唑和米诺环素被认为是首选药物。甲氧苄啶-磺胺甲恶唑，替卡西林-克拉维酸，头孢他啶与丁胺卡那霉素，替卡西林-克拉维酸与丁胺卡那霉素对大多数复方新诺明耐药株体现出协同作用。
最后，在一个病例报告中，静脉注射强力霉素和雾化吸入粘菌素治愈了嗜麦芽窄食单胞菌感染的呼吸机相关性肺炎复发性病人。该患者用复方新诺明初治失败。
因大多数的组合治疗方案只在体外或病例报告中得到评估。仍需要进一步的临床研究以指导嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗。
六、专家评论
联合治疗革兰氏阴性菌感染虽然只在体外和动物实验中有效，未能明显改善患者的预后。此外，这项策略增加了抗微生物治疗的成本和毒性，却没有增加患者的生存率，减少并发症，预防耐药性的产生。
然而，在耐多药GNB包括铜绿假单胞菌，不动杆菌属和CRE频繁出现的年代，联合治疗已被证明是有益的。而单药治疗具有非常高的死亡率。两个或三个药物的组合如碳青霉烯类，多粘菌素，磷霉素和替加环素（不适用于假单胞菌）可能会在不同的临床状况下使用。
随机对照试验是回答联合治疗是否优于单药治疗的最好方式。然而这种试验是非常难以进行，这需要大量的患者具有相似的临床感染，如呼吸机相关性肺炎或菌血症。另外，这样的研究无法维持足够长的时间来检测是否出现耐药菌。
从目前来看，我们的做法应该基于已有的数据。用那些已被证明有效的组合来治疗感染MDR GNB的患者。GNB感染的抗微生物联合疗法要基于当地的耐药菌谱和药敏结果。
七、未来五年的展望
随着广谱抗生素使用的增加，其中革兰氏阴性耐药病原体会继续增长。除了上述的耐多药革兰氏阴性菌，其他以前敏感的病原体如变形杆菌，摩根，沙门氏菌和志贺氏菌也会变得耐药，这限制了我们的治疗选择。
联合治疗可能有助于抢救感染患者，但急需新的抗菌药物。由于抗菌药物研发的高成本，医药公司似乎已经失去了研发抗菌剂的兴趣。各国和国际组织迫切需要制订抗微生物药物管理和研发战略，减少耐药的产生，并提供资金研发新的抗菌药物。
关键点总结
1、多种耐药性革兰氏阴性菌出现。
2、在体外试验中，对各种抗生素的联合方案进行了研究。
3、支持联合治疗多重耐药（MDR）病原体的临床数据是多变的。
4、对多药耐药铜绿假单胞菌最有活性的组合是β-内酰胺类与氨基糖苷类或喹诺酮类，及以粘菌素为基础的方案。
5、联合方案治疗耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的临床证据最足。其中最成功的治疗方案为碳青霉烯类抗生素黏菌素或替加环素。
6、耐多药不动杆菌感染是特别严重的问题。有前途的治疗方案包括多粘菌素，米诺环素，替加环素。
7、联合治疗可用于治疗因嗜麦芽窄食单胞菌的严重感染。甲氧苄啶-磺胺甲基异恶唑的组合常常耐药或不能耐受而中止。替卡西林 - 克拉维酸，头孢他啶，环丙沙星已展现出协同作用活性。
8、需设计良好的随机试验，来比较联合治疗与单药治疗的疗效。