慢性肺曲霉病的诊治新进展

慢性肺曲霉病（CPA）对非全身性或轻度全身免疫抑制或因疾病造成肺部分结构丧失的患者造成了极大的困扰。据报道，肺曲霉病的临床和影像学表现多种多样。需与单纯的曲霉肿和过敏性支气管肺曲霉病和重度免疫抑制患者的侵袭性肺曲霉病相鉴别。CPA常常需要长期的抗真菌治疗，必要时还需手术切除。

栓塞支气管动脉能够预防危及生命的大咯血。但是，目前尚缺乏治疗CPA的有效疗法。为此，来自法国巴黎大学的Cendrine Godet教授等撰写了一篇综述，并发表在近期出版的Respiration杂志上。该综述将会为读者提供该疾病的诊断和治疗方面的最新进展。

引言

支气管肺曲霉病是由吸入曲霉菌孢子所致，以烟曲霉最为常见。尽管其他的真菌感染也可引起类似的临床和影像学改变。其临床特征很大程度上是由肺的完整性和机体在吸入真菌孢子后产生的获得性免疫反应所决定的。

依据患者不同的免疫状态，这一疾病可被分为不同的临床表型：过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）是因曲霉属真菌在支气管定植，哮喘和囊性纤维化患者肺部出现超敏反应从而引起Th2细胞免疫反应所致；急性侵袭性肺曲霉病（IPA)则常见于重度免疫抑制的患者。与之相反的是，慢性的曲霉菌感染所构成的衰弱综合征则常见于肺部结构性病变的患者。（见图1）

图1.一50岁的CPA。部分塌陷的左上肺叶中可见一个大空洞中被一典型的真菌球充满，空洞内可见空气新月征。胸膜增厚，余左肺出现变形。

慢性肺曲霉病（CPA)发生于已有基础肺部疾病的患者中，尤其是慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者。与IPA不同的是，CPA常见于无免疫抑制（或轻微免疫抑制）或因肺部疾病引起局部肺免疫抑制的患者。这一疾病的患病率和死亡率均高，常需要长期的抗真菌治疗，抗真菌治疗能够改变疾病的预后。本文系统性地对CPA现有的分类、诊断方法、危险因素和治疗进行一综述。

诊断方法

CPA的诊断标准包括患者的临床特征、胸部CT扫描和真菌学检测，如血清曲霉菌沉降素（IgG）检测或从呼吸道标本分离出曲霉属真菌（见表1）。但是，逐条来看，这些标准均非CPA的特异性诊断标准。每条标准的表现既可见于肺癌或其他慢性呼吸道感染的患者，如肺结核（TB）或非结核分支杆菌感染，也可见于典型的的CPA患者（见表1）。

表1.CPA的诊断标准和定义

因此，分离出霉菌属真菌常为呼吸道真菌定植的唯一证据，尤其是用于诊断CPA的半乳甘露聚糖（GM)抗原试验（常用血清和呼吸道分泌物进行检测）特异性和敏感性尚有待深入的研究。目前有许多的辅助诊断方法用于疑似CPA患者的诊断（见表2）。

表2.CPA的诊断方法

临床检测和CPA的潜在危险因素

CPA常发生于中年、无免疫抑制的患者。该疾病病程缓慢，为无痛性，并且可持续数年。常见的临床症状和体征包括发热、不适、疲倦和体重减轻。此外，患者还会出现非特异性的呼吸道症状，如慢性咳嗽咳痰、咯血。胸膜增厚和曲霉菌性脓胸会使得某些类型的CPA的病程变得复杂。

几乎所有的病例的发生发展都是由已有的肺部疾病的病理改变所引起的，这可以解释为何该疾病会出现于残存的支气管肺组织中，或胸膜腔中，虽然后者较为少见。两种最为常见，且与CPA的联系最为密切的疾病为（1）TB和非典型分支杆菌感染；（2）COPD和肺气肿。

近期的研究指出，后者较前者更为常见，表明TB的流行正在减少。其他的疾病，包括肺癌，III期或IV期纤维化型肺结节病和硅肺。

已有的空洞常为促使CPA发展的唯一状态。在其他的情况下，大量的疾病，可被定义为轻微免疫抑制性的疾病，以嗜烟、嗜酒糖尿病、糖皮质激素治疗或TNF-a抑制剂治疗为代表也可以促使CPA的发展。CPA的典型表现为无血管侵犯，最多会出现菌丝对空洞壁的中度侵犯（与存在免疫抑制的患者的侵犯形式恰好相反），转移和慢性型肉芽反应的发生率低。

CT扫描在CPA诊断中的作用

影像学特征为肺部因接触曲霉属真菌而产生的肺部免疫/炎症反应，引起已有的结构性肺实质病变而出现的多种影像学改变，而非真菌直接侵犯所致。Yousem等报道了3种病理学改变类型：坏死性肉芽肿性肺炎，肉芽肿性支气管扩张性空洞伴肺实质侵犯，和支气管中心性肉芽肿病。这些组织病理学描述表明其影像学表现的多样性。

最初是采用胸部X线改变对CPA进行描述。CT能够为疾病的特征、分布和特征的细化提供有用的信息。这些表现并不具有特异性，TB、放线菌病和肺癌患者也可出现类似的表现。尽管如此，在适当的临床诊疗条件下，这些检测结果也可提示CPA的诊断。最常见的表现应为单侧或双侧肺实变，常伴有1个或多个含气空腔。

近50%的病例的肺部空洞中出现典型的曲菌球（见图1）。空洞壁和胸膜增厚；这些特征有助于将CPA和单纯的曲霉肿相鉴别。曲霉肿是在已有的薄壁空洞中形成的。其他的特征包括不同程度的实性病变，或磨玻璃样变，多出现于空洞周围。

可见不同大小的肺部结节，时而可见典型的树芽征，表明扩张的细支气管中充满分泌物，并出现炎性改变（见图1）这些特征常为单侧且不对称出现，主要存在于肺部或出现空腔的肺组织。肺上叶常常受累，常出现塌陷，病情可以变得十分严重。其他的特征常与已有的肺部疾病相关，如TB，结节病或COPD。

但是，肺纤维化、肺扭转、牵拉性支气管扩张和肺实质瘢痕形成的特征性表现均与一特殊的疾病形式(即CFPA），的发展有关（见图2）。在临床-影像学分类中，Denning等对对多种影像学特征类型及其演变进行了描述。

图2.长期采用糖皮质激素治疗的COPD患者继发CPA。双肺实变区域可见多个空腔。结节部位可见小的气体新月征，可见肺气肿进一步加重。

真菌学和免疫学方法诊断CPA

痰标本可提示曲霉菌的存在，但50%的病例会出现阴性结果。直接在支气管标本内检测到真菌菌丝，则提示CPA而非真菌定植。支气管肺泡灌洗液（BAL)检测在大多数病例中的敏感性为50%，尽管感染和定植常常很难区分。定植的影像学改变不同于CPA 的影像学改变。

Ohba等的研究发现，67.4%的患者存在曲霉菌定植，但仅有32.6%的患者被确诊为CPA。诊断CPA的应用价值进行比较。理论上，BAL应该能够更有效的检测到曲霉菌的存在，但结果却是血清检测GM抗原常呈阳性。曲霉肿患者中，血清和BAL检测GM抗原的敏感性分别为38%和92%。

Kono等的研究表明，CPA患者的支气管刷检标本检测GM抗原的敏感性为85.7%，较血清检测（敏感性为14.3%）更为敏感，但二者特异性相近（76.3% vs 78.9%）。

血清沉降素试验检测曲霉菌抗体（IgG)是诊断CPA的最有效的方法，只要阳性(与疑似的临床和影像学表现相联系）就足以诊断CPA。当血清曲霉菌沉降素检测阳性，则不再需要直接分离或培养出曲霉菌来辅助诊断了。因此，新的抗A  IgG酶免疫检测（EIA)是检测CPA患者曲霉菌抗体的有效手段。

Kitasato等报道，A. EIA检测CPA的敏感性高于Platelia曲霉菌EIA。然而，Platelia曲霉菌EIA检测时，若患者为肺放线菌病，则会出现假阳性反应。

与其他的检测方法类似，但是假阴性结果可能由血清学检测阴性的患者接受糖皮质激素治疗或因为感染了烟曲霉以外的其他菌属所致。

需排除其他诊断

CPA为一排他性诊断，确诊往往需要排除症状类似或能够引起CPA的感染性肺部疾病（如结核、非结核性分枝杆菌感染、组织胞浆菌病和球孢子菌病）和非感染性肺部疾病（肺癌、类风湿性关节炎和结节病）。此外，近期的研究表明，CPA患者可能同时患有或继发上述慢性感染性疾病。

与之一致的是，由于缺乏绝对的诊断标准，在考虑CPA治疗前，有必要在观察期进行多次痰细菌学和血清学检查、纤维支气管镜检查、和重复行胸部CT扫描来排除肺癌或其他相关的感染性疾病。

CPA的分类

因临床、影像学和病理生理学的不同，CPA具有其独特的分类。所有的类型均可表现为体重减轻、疲乏和慢性咳嗽，时有胸痛和咯血；这些症状均指向常见的曲霉菌属感染（见表1）。

曲霉肿为CPA的一种类型，曲霉菌属定植于已有的空洞之中。依据影像学的改变，可将曲霉肿划分为“单纯型”和“复杂型”两种亚型。后者现已被更名为慢性空洞型肺曲霉病（CCPA）。

Denning等人将有全身症状的CPA划分为慢性坏死性肺曲霉病（CNPA），CCPA和CFPA。因在临床上难以对这些亚型进行区分，我们将单纯的曲霉肿，CCPA和CFPA统称为CPA，而CNPA则被认为是IPA的亚急性表现。

单纯曲霉肿是由曲霉菌属引起的，以烟曲霉最常见，其他的菌种如黄曲霉，黑曲霉和土曲霉也可致病。瘢痕肺和已有的肺部空洞均可出现曲霉属真菌定植，这一现象可能是由既往感染引起的，以TB最为常见。患者常无症状，但也可出现轻至重度不等的咯血。

CCPA(以往称为复杂性曲霉肿)为多个空洞形成或增大或已有空洞增大；部分空洞含有曲霉球。肺部和全身症状提示肉芽肿性反应和组织坏死，这些病理变化会对肺部结构造成破坏，外周肺实质坏死，进而导致空洞形成（详见“CT扫描在CPA诊断中的作用”一段）。

CCPA的发展缓慢，可持续数月，即使手术切除后也易出现复发。若不进行治疗，随着时间的推移，这些空洞会逐渐变大、融合，会出现曲霉球，也可能原有的曲菌球消失。若此时仍不治疗曲霉菌病，肺部形成慢性瘢痕和肺纤维化范围扩大，CCPA最终出现纤维化，就变为CFPA，此时才进行治疗并不能使病情得到改善。

当肺部空洞扩大，CCPA进展为CNPA，常见于免疫功能受损的患者，如使用低免疫抑制剂量糖皮质激素的患者、糖尿病患者或肝硬化患者（图3）。

图3.依据宿主免疫状态的支气管肺曲霉菌感染的解剖学和临床变化。HSP=高敏性肺炎

CNPA为已有的单个肺部空洞出现进展性增大，常为薄壁空洞，病情即可进展缓慢（持续数月），也可在数周内进展迅速（亚急性）。这一坏死性病变最初被认为是慢性感染和侵袭性肺曲霉病之间的中间状态；尽管这些疾病均有相似的影像学和临床表现，但仍认为坏死性亚急性IPA为一独立的疾病。

一个全新的，简化的分类系统将所有的肺曲霉菌属感染包括在内，共分为以下3种疾病：（1） 单纯性曲霉肿，（2）CCPA，为有症状的复杂性曲霉肿或进展缓慢的CNPA（时长>3个月，见于既往有支气管肺疾病的患者，伴肺部空洞，空洞内有/无曲菌球，和（3）亚急性IPA(CNPA快速进展，时长<3个月)。

但是尚需要大样本量的临床和影像学特征的研究让我们能够了解曲霉菌属感染的预后。

CPA:现有的治疗手段

目前的治疗目标为根除曲霉菌病或，更多的是，缓解病情。单纯性曲霉肿不一定需要治疗，10%的患者的病情可自然缓解，25%的患者的临床症状和影像学表现稳定。但是对特定患者可行手术切除（需谨慎行风险评估）。单纯性曲霉肿不需要口服的全身性抗真菌治疗。

有研究表明，全身应用伊曲康唑并不改善肺曲霉肿患者的免疫或临床症状。血液中为发现病变的患者不能从该治疗中获益。但是，静脉应用伊曲康唑会出现迟发反应，表明抗真菌治疗长期的疗效较好。

病程过长或频繁咯血的患者在抗真菌治疗的同时还需要手术治疗，但尚无研究表明这种治疗方法能够改善患者最后10年的患病率和死亡率。这种治疗方法还是有一定的危害性，因此不推荐用于高危患者的治疗。

CPA患者常需要长期的抗真菌治疗，但是否需要手术治疗则应因人而异。肺功能差的患者常无法承受手术之苦，但能够接受血管内治疗，如在出现危及生命的大咯血时，行支气管动脉栓塞（BAE），和全身抗真菌治疗。但是，由于现有研究中方法学的欠缺，CCPA和CNPA尚无规范的治疗策略。目前推荐对CCPA和CNPA患者采用长期或终身的全身性抗真菌治疗。

应对所有患者的基础疾病进行治疗，减少糖皮质激素用量，提供营养支持和进行呼吸康复治疗。影响治疗方案选择的因素很多，选择治疗方案应因人而异。

CPA的手术治疗

依照近期颁布的IDSA指南，低手术风险的患者在接受手术治疗后能够永久治愈，且能避免咯血和局部空洞增大，从而提高生存率。可能的手术方法包括肺叶切除、肺切除、非常规切除、空洞切开术、胸廓造口术。手术治疗对肺功能较好的和存在局部肺疾病患者的治疗效果好。

有基础疾病的、呼吸功能受损的、整体健康状况较差和老年的患者的术后并发症和死亡风险均高，但尚无随机临床试验来证实这一说法。Chen等的研究表明，当患者从手术治疗中的获益大于所承担的风险，且能承受手术费用时，应考虑手术治疗。

Farid等的一项纳入了30例接受手术治疗的CPA患者（12例为单纯性曲霉肿，18例为CCPA）的研究表明，手术治疗能够带来较好的疗效，且发病率尚可接受。术中和术后30天内的死亡率为零。

主要的术后并发症为长时间的空气渗漏（23%）、肺脓肿（20%）、需要气管切开/再插管的呼吸衰竭（13%）。8例患者（29%）出现CCPA复发，其中大部分入组时为CCPA患者（75%）。

全身性抗真菌治疗CPA

目前，全身应用抗真菌治疗为CPA治疗的基石，对未接受手术治疗的患者而言更是如此。近期一项随机对照研究表明伊曲康唑治疗的疗效优于常规的辅助疗法。

另两项研究表明，采用伊曲康唑治疗后，CPA患者的生活质量得到改善。多种抗真菌药物中，三唑类抗真菌药物几乎对所有类型的CPA均有较好的疗效。患者较能够耐受三唑类抗真菌药物的副作用。若需长期使用（如康复期间用药），则首选口服用药。

因CPA常为一慢性或亚急性过程，大多数患者并不需要静脉用药。静脉用药常需要患者住院治疗，从而带来较高的治疗费用。近期一项前瞻性随机研究表明，静脉应用米卡芬净的疗效并不优于伏立康唑。伏立康唑既可口服也可静脉应用，其中口服更利于吸收。

静脉抗真菌治疗：两性霉素B和棘白菌素类

有研究认为，静脉注射两性霉素B治疗CPA的有效率为80%。但是，这一疗效的维持期短，18例患者中的7例患者出现了严重的毒性反应。其他的研究也发现两性霉素B具有多种毒性，长期治疗的疗效不甚理想。尽管两性霉素脂质复合物的安全性得到了改善，但尚无证据证明其疗效有所增强。

米卡芬净为棘白菌素类抗真菌药，因其的安全性得到改善，被认为是伏立康唑的替代药物。一项在日本进行的多中心研究发现，IV注射米卡芬净和伏立康唑的效力分别为60%和53.2%。但是在使用两周后和治疗结束时，两者的效力并无差别。米卡芬净的不良反应较少。

进一步的研究表明，接受米卡芬净治疗的患者中，15.8%出现不良反应，以肝功能异常最为常见。但该研究仅为一个小样本量的非随机的观察性研究，尚需研究来对米卡芬净和伏立康唑的用药安全性进行比较。棘白菌素类药物的缺陷为仅能静脉用药，这一缺点使得该药物的长期使用变得困难。

口服苯三唑类：伊曲康唑，伏立康唑和泊沙康唑

CCPA和CNPA的患者更适合采用口服的三唑类药物行抗真菌治疗。此类药物能够改善症状，防止肺部结构遭受进一步的破坏和肺纤维化的发展。CPA患者常需要长期的治疗，CCPA患者更是如此，因其存在局部的免疫缺陷，若停用伊曲康唑，则易出现复发。

一项纳入了23例接受静脉和口服抗真菌治疗的CNPA患者的研究表明，长期治疗的有效率高于短期治疗（53.3% vs 25%）。

伊曲康唑

伊曲康唑在CPA患者中应用的疗效不一。一项开放标签、多中心的研究表明，93%（13/14）的CNPA患者对每日使用200-400mg的伊曲康唑治疗反应良好；其中3例患者（3/13）出现复发。

Agrwal等开展的一项对照研究表明，伊曲康唑治疗的整体有效率高于对照组（76.5% vs 35.7%），且临床症状和影像学改善的比例也是伊曲康唑组高于对照组。接受伊曲康唑治疗的患者的完全有效率和部分有效率均高于两性霉素B，表明伊曲康唑具有多种药物作用，近期的研究发现，长期用药会引起烟曲霉菌耐药。

有研究证实，疗程越长，最小抑菌浓度（MIC）越高。此外，伊曲康唑可引起心室和胃肠道功能不全以及具有多种生物利用度。

伏立康唑

伏立康唑的结构不同于伊曲康唑，从而具有不同的特性，包括抗菌谱更广，涵盖少见的真菌菌种，不同的药代动力学特性、不同的药物相互作用和不良反应。因此为可用于伊曲康唑治疗无效或不耐受伊曲康唑治疗患者的替代治疗药物。

伏立康唑表现出的抗烟曲霉的活性已经被证实能够有效治疗免疫抑制和免疫活性正常患者的肺部和播散性曲霉病，且MIC浓度与两性霉素B和伊曲康唑类似。因此，伏立康唑即可为治疗CPA的一线药物，也可作为急救药物。

近期一项前瞻性、开放标签的多中心研究表明，采用伏立康唑每日2次（200mg）治疗CPA患者6个月后，出现影像学完全改善和部分改善的患者比例≥50%，真菌学检测结果的改善了达到了32%（而较早前的研究中该比例为80%）。

该研究发现，治疗3个月和6个月的疗效差异并不显著（29% vs 32%）。该研究同时发现，伏立康唑治疗CNPA患者的疗效优于CCPA患者，在治疗结束时，两组的治疗成功率分别为（58% vs 32%）。这一结果得到了Camuset等人的证实。

这一差异的原因可能为CNPA患者的曲霉菌感染出现在肺实质中，而CCPA的感染则出现在由纤维组织包裹的空洞中，无法达到有效的抑菌浓度。但是，另一项研究表明，64%的CCPA患者对为期3月的伏立康唑治疗反应良好（炎症标记物水平下降）。最常见的不良事件为视力模糊、胃肠功能紊乱和肝毒性。

肝毒性使得伏立康唑的应用受到限制，用药期间应定期行肝功能检测。药物的光毒性和可能的致癌作用（鳞状细胞癌）均已见报道。应对出现光毒性的患者停止用药，并定期行皮肤病相关检测。

泊沙康唑

伊曲康唑和伏立康唑治疗CPA会引起曲霉菌耐药和药物相关毒性，促进了替代药物的研发。泊沙康唑400mg，每日两次治疗79例CPA患者，61%的患者在第6个月和第12个月的有效率分别为61%和46%，与伊曲康唑和伏立康唑的有效率类似。

泊沙康唑治疗分离物中泊沙康唑MIC>8mg的患者无效。50%的预计采用伊曲康唑治疗无效（分离物中MIC>8mg）的患者对泊沙康唑的治疗反应还正在观察之中。15%的患者出现不良反应，以恶心最为常见。

新型的药物为治疗的最佳选择？

1988-2013年间，多项研究均表明全身应用抗真菌药物治疗CPA能够改善患者的临床症状和达到最佳疗效。尽管已有研究对全身性抗真菌治疗的疗效进行评估，但由于回顾性研究中包括了小部分背景差异巨大的患者，因此仍难于比较治疗的有效率。这些研究的研究终点定义不清，不同研究的CPA存在差异。

Jain等开展的一项有关伏立康唑治疗的研究将病情无变化定义为治疗失败。该研究的结果与其他伊曲康唑相关研究正好相反。

最新的指南指出，CPA的治疗基础就是使用一种三唑类药物进行长期治疗。但是尚需更多的具有更高统计学效力的前瞻性研究对此进行验证，这些研究必须为比较性研究，有明确的治疗方案和治疗时长。目前IDSA指南认为，选择伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑进行抗真菌治疗疗效较好，且风险较小。

血管内和其他干预（使用器械治疗）

大部分的CPA患者都会出现咯血。咯血为曲霉肿患者和复杂性曲霉肿/CPA患者的死因之一，26%的患者死于咯血。曲霉菌感染引起的咯血可能的原因之一为真菌球和空洞壁血管间的机械性摩擦。

但是，咯血的主要机制仍为CPA患者出现支气管动脉血管增生，尽管在少数病例中出现肺动脉受累。咯血的严重程度则视基础疾病而定，由于咯血的死亡率高，因此需要对患者积极进行治疗。

BAE能够阻断向出血部位供血的血管。有证据表明，BAE能够在24小时内，中度控制91.6%的曲霉肿患者的咯血。这一结论得到了Uflacker等的证实，表明BAE为CPA的有效治疗手段，但是，咯血常会复发，这可能与仅对部分血管进行栓塞、CPA进展和弥漫性的肺部病变相关。任何患者，即使少量咯血的患者，均应接受CT血管造影，以明确出血部位、基础疾病和出血的血管。

局部的的抗真菌疗效已经得到证实，支气管内注射或空洞内注射两性霉素B能够有效治疗曲霉肿/CPA。多项研究表明，87.5%的患者在治疗后能够达到完全缓解或临床缓解。Giron等的研究表明，注射两性霉素的糊状物能够控制咯血（无论患者是否曾行栓塞治疗）。CT引导的糊状物注射能够延长病变区域抗真菌药物的作用时长， 从而使曲霉肿消失，曲霉菌检测结果转阴。

然而，该方法在肺功能不佳的患者中的应用仍存在很多问题，可能会引起患者肺脓肿、过敏性休克、气胸，咯血和胸膜定植。此外，尽管曲霉肿消失，但部分患者肺部的肺部空洞依然存在，未闭合的空洞为日后曲霉肿复发埋下了隐患。因此，应在常规治疗无效的前提下才考虑使用该疗法。

CPA：试验性的全球治疗策略

诊断流程

（图4）为目前的CPA的全球治疗策略。医生应向患者询问是否患有任何与该病相关的合并症、吸烟史、营养状况、酒精摄入量、是否患者有糖尿病和口服激素的使用状况。必须明确患者手否患有非真菌学因素引起的感染性和非感染性肺部疾病，并予以相应的治疗。

图4.全球治疗策略中推荐的CPA治疗流程。ITCZ=伊曲康唑；L-AMB= 两性霉素B脂质体；POSA=泊沙康唑；SA=单纯性曲霉肿；VRCZ=伏立康唑。

医生在面对此类患者时，首先得明确是否为曲霉肿，若答案为是，且患者无咯血，则不推荐手术或抗真菌药治疗。定期门诊随访，行胸片和CT检查。咯血的患者，若无禁忌症，应考虑手术治疗，但术后不推荐采用抗真菌治疗。

采用三唑类药物治疗CPA患者（非单纯性曲霉肿），口服疗效优于静脉用药，因口服用药吸收更好。对于重度咯血的患者，应考虑采用BAE和口服三唑类药物联合治疗。随后，应评估患者对治疗的耐受性、生活质量的改善程度和感染的影像学表现、以及留取痰液行曲霉菌培养，再决定是否需要进一步的治疗（3-6个月）。

CCPA患者的抗真菌疗程（至少6个月）应长于CNPA患者。若初始治疗无效或患者无法耐受，则应停止治疗，考虑其他的治疗手段。对于怀疑无法口服吸收三唑类药物的患者，应予以静脉用药，在监测血清药物浓度的前提下，可重新采用口服三唑类药物治疗。

CPA患者（非单纯性曲霉肿）已经接受肺康复治疗，包括基于全身营养和静脉用抗真菌药（1-3个月），可采用手术治疗。抗真菌药物治疗的指征和疗程来选择应依据以下要求：（1）存在基础疾病，（2）病理学检测和手术标本培养曲霉菌持续阳性，（3）手中胸膜受累或污染。

当患者病情稳定时，应采用手术治疗，但出现活动性咯血时，严禁手术治疗。对咯血的患者，推荐BAE和唑类抗真菌药物联合治疗，咯血缓解后才可实行手术治疗。

小结

支气管肺曲霉菌感染包含多种临床类型，相关的合并症、已有的基础疾病（以重度COPD最为常见），和全身使用激素均可使患者的病情变得复杂。因死亡和术后并发症风险高，极少对患者单纯行手术切除（仅单纯性曲霉肿且肺功能轻度下降的患者才考虑单纯手术治疗）。

CPA的治疗应多学科联手，包括外科医师、影像科医生、功能治疗师和呼吸内科医生，这样更有利于确定个体化的治疗策略，不会忽略抗感染治疗的相关并发症和患者的基础疾病。

曲霉菌病的治疗中，抗真菌药物的研究日新月异，IDSA指南中介绍的，能够用于长期口服的治疗坏死性和/或亚急性曲霉菌病三唑类药物更是如此。但是仍有待证据级别高的大样本量的前瞻性研究来明确最佳的疗法和疗程。

编辑： 宝娟    来源：丁香园