由于胸部有较其他器官、组织得天独厚的良好对比度和密度上的天然差别，使得其变化可较容易地从影像学的改变上得到反映。因此，影像学检查在胸部疾病诊断、鉴别诊断和治疗上的重要性不言而喻。绝大部分胸部疾病、全部呼吸系统疾病都需要进行胸部影像学检查。在临床症状和体征不能肯定有无胸部疾病时，胸部影像学检查可以正确地显示病变的部位和范围，并提示几种最可能的疾病诊断线索。
如何快速、准确地从 X 线检查、CT 等影像学检查中，找出疾病诊断的线索，是每一名呼吸科医师，乃至内科医师所必备的临床技能。
丁香园呼吸频道特邀山东大学附属省立医院呼吸内科 @张嵩医师 同大家一起探讨「胸部疾病影像学鉴别诊断」和大家畅谈分享。特此整理精彩问答，供大家回顾学习：
zhangdonggh：1. 结核的虫蚀样空洞和曲霉形成的多发小空洞影像如何鉴别？2.PCP 和 CMV 影像如何鉴别？
结核空洞周围多有树芽征，曲霉菌空洞多有演变过程；结核空洞多光滑，真菌空洞多有新月征。PCP 多沿肺门向外周扩张，多有月弓征，上不达肺尖，下不达肺底；CMV 多由下向上扩展，多有结节。鉴别虽有困难，但可分析。
腺癌较鳞癌更容易出现深分叶、短毛刺、胸膜凹陷征、空泡征、支气管充气征、血管集束征等。低分化腺癌多为深分叶、细长而硬及密集的毛刺，恶性程度高， 而中高分化腺癌以浅分叶和无分叶、短毛刺较多；低分化腺癌胸膜凹陷征发生率明显高于中高分化腺癌，提示胸膜凹陷征一定程度上可提示肿瘤的恶性程度。另外，周围型鳞癌多广基与胸膜相连，较具特征性。
插翅虎：胸部 CT 经常看到肺基底段密度较高，边缘清晰，纵向走行的条状影。无意中看到有本书上说是「肺静脉血栓」。提到「血栓」就好可怕。但这种表现对病人好像没什么影响。想请老师就这个问题解答一下——形成原因、临床意义、报告描述等。
肺静脉血栓与传统肺栓塞形成机制不同，多为血管系统和自身免疫性疾病所致，原发多见。肿瘤或易栓症患者易见。关于「胸部 CT 经常看到肺基底段密度较高，边缘清晰，纵向走行的条状影」，此类影像确实常见，多考虑纤维条索，考虑「肺静脉血栓」未见相关描述，个人认为临床意义不大。
wqh771105：老师您好，金葡菌肺炎导致的多发性空洞与急性侵袭性肺曲霉菌病如何鉴别？这张图片患者男性，38 岁，既往体健，因「咳嗽伴发热十天」入院。体温最高 39 摄氏度，入院后查血常规白细胞正常，HIV 阴性，pct 高，GM 试验阴性。老师能指点一下吗？考虑什么？
金黄色葡萄球菌而致的空洞可见于任一肺叶，成人空洞多源于肺组织坏死，多为双肺弥漫分布的小脓肿，洞内多不光滑。侵袭性肺曲霉菌病空洞周围多用晕征，空洞相对较大，实变空洞共存多见。单就这个病例、这个层面而言，病变多发，左肺上叶多见，支气管通气征可见，周围无明显晕征，个人考虑细菌感染可能性大。
雨露晨曦：张主任，您好！学生请问一个问题：针对肺腺癌、肺鳞癌都有各自的特点，临床上还是能在手术前靠影像学区分开来的；但是针对「腺鳞癌」这种混合型的肺癌，如何跟之前所述的两种肺癌在影像学上做到区分呢？请您具体讲讲腺鳞癌的影像学表现和体征。
肺腺鳞癌多见于男性，其发生与吸烟有关，以周围型为主，右肺多见，其中又以右肺上叶居多。其临床表现、X 线征象与其他类型的非小细胞肺癌相比无明显区别，主要表现为咳嗽、血痰、胸痛及气促等；亦可以上腹痛、头痛及肩胛区疼痛等为首发症状。
肺腺鳞癌包含腺癌和鳞癌两种成分，依肿瘤具体成分所占比例不同而有倾向性生长。故可以腺癌表现为主，影像表现为胸膜凹陷征、血管集束征、毛刺征、空泡征等，易累及邻近胸膜，引起胸膜增厚，可合并胸腔积液；以鳞癌表现为主，可表现为如空洞、坏死等。肺腺鳞癌密度多不均匀，或有细沙粒样钙化，CT 增强扫描均表现为不均匀明显强化。
dingfeisweets：布病与肺结核的胸部影像学如何鉴别？
布氏杆菌肺部影像多不明显， 因抗结核药物中链霉素、 利福平等对本病有治疗作用， 实验性抗结核治疗后临床症状可部分缓解， 故可误诊为结核病。对长期间断发热病人伴有神经系统、 消化系统、 泌尿系统、 呼吸系统等并发症， 给予常规治疗效果不显著时， 必须要拓展诊疗思路、 建立整体观念和内在联系， 应想到本病的可能性。
kuaijing ：向@281148259 提问：BAC 与肺炎如何鉴别？
BAC 概念已弃用。肺炎型肺腺癌影像学多表现为孤立性或多发结节、多发渗出影，常累及双肺或单肺多个叶段，病变以外带及近胸膜下多见，呈肺炎样改变，极易误诊为肺炎。
因此，对一些无发热、白细胞计数/中性粒细胞比例无异常、症状不典型的肺炎患者，如果经规范抗感染治疗临床症状无改善，胸片或 CT 显示病变无明显吸收或者反而增大，甚至出现新发病灶时，即使为年轻患者，也应高度警惕肺炎型肺癌的可能， 应尽早活检以明确诊断。
梦之飞翔：你好，老师，这个病人老年男性，咳嗽、咳痰、活动后气促 1+ 年，加重 1+ 月入院，无发热表现，PCT、血常规正常，细胞角蛋白 19 片段高 91.47（正常 0 ~ 4.21），给予抗感染治疗 10+ 天，病情进展，是否考虑肺癌基础上并发细菌感染？谢谢！
确实要考虑腺癌肺转移可能。
lzh02034：你好张老师，在疑难病例讨论听过你对反晕征的相关论述，特别是在真菌和结核方面的鉴别，能否详述。
反晕征和晕征的表现相反，病灶中心密度低呈磨玻璃样改变，周围是新月形或环形高密度实变环，厚度至少 2 mm。中心低密度区域由肺泡间隔浸润和细胞碎片所致，周围环形或新月形高密度区域是肺泡管机化性肺炎或致密、均匀肺泡间细胞浸润所导致的致密气腔实变。
反晕征起初认为对诊断隐源性机化性肺炎有特异性，但随后发现该征象也见于机化性肺炎、侵袭性肺真菌病和肺结核患者。肺结核反晕征周围壁凸凹不平，有多个结节，即结节样壁；磨玻璃影区域见多个结节充填。当其多伴发小叶中心结节和支气管播散征象尤其是有患有结核的高危因素（如艾滋病、异地居住史或者囚犯）应高度怀疑为结核感染。
真菌多发反晕征较少，易发生在侵袭性真菌性感染的早期阶段, 并且相比于其他菌属更常见于肺接合菌病患者 (最常见为毛霉菌感染)。 组织病理证实, 侵袭性真菌感染中的反晕征的发生机制可能与肺梗死有关, 伴发的大量肺出血在外周的高密度影中更常见。
段勋伟：放射性肺炎与间质性肺炎的影像学特点？
放射性肺炎沿放射野分布，多纵行，单侧多见；间质性肺炎多双肺底多见，询问病史可区分。
flc8228：想问张老师，机化性肺炎的影像学特征，一般激素治疗多长时间停药，尤其胸部 ct 吸收不错仅外带遗留少量纤维条索。我有个机化性肺炎患者，现在激素使用 7 个月了，强的松每日 5 毫克维持 2 个月了，影像学稳定，仅剩少量条索，听诊肺底一直有很少量的湿啰音，患者本身有气管炎病史。
隐源性机化性肺炎激素至少服用 12 个月。普通机化性肺炎激素不需要长期口服。该病人已经为少许纤维条索，可停用激素。查体闻及湿啰音需区别是捻发音还是支气管扩张所致。
