来自日本滨松市Seirei Mikatahara总医院呼吸内科的Enomoto医生等，在近期的AJRCCM杂志上报告了一例与粟粒性结节病相关的双侧胸腔积液患者，临床较为少见，与大家分享一下。
病例介绍
患者为男性，69岁。因呼吸困难2周而就诊。患者发病期间无发热。胸部CT显示其存在双侧胸腔积液，但无纵隔淋巴结肿大（图1）。此外，患者还存在主要分布在上部肺实质和胸膜的微结节样病变。而超声心动图和眼科检查无异常发现。
图1 入院时的胸部CT图像。左图显示肺实质和胸膜可见到大量的微小结节；右图显示双侧胸腔积液，但无明显的纵隔淋巴结肿大。
胸腔积液的实验室检查显示其为渗出性，所含细胞以淋巴细胞为主；且伴有腺苷脱氨酶活性增高（右侧为46.7U/L；左侧为42.6U/L）。尽管患者的血清血管紧张素转换酶水平无增高，但其溶菌酶（34.7mg/ml），1,25-二羟基维生素D（174pg/ml），及钙水平（11.9mg/dl）均有增高。IFN-γ释放试验试验结果为阴性。
支气管肺泡灌洗液（BALF）分析结果显示，其存在淋巴细胞亚群增加（26%），但CD4／CD8比值无明显升高（1.98）。经支气管肺活检没有提供任何有特异性的结果。但胸腔镜检查发现，其右侧脏层和壁层胸膜存在大量的白色结节（图2）。
图2 电视胸腔镜下的胸膜腔内图像。显示右侧壁层和脏层胸膜可见到大量白色结节。
活检结果显示病变组织为多发性上皮样细胞性肉芽肿，没有发现Ziehl-Neelsen抗酸染色、过碘酸-希夫氏染色、或Grocott氏染色阳性的微生物或恶性组织（图3，苏木精-伊红染色）。
图3 病理图像。显示位于脏层（左图）和壁层（右图）胸膜/ 胸膜下的多发性上皮样细胞肉芽肿。
根据上述表现，该患者被诊断为结节病。经过一个月的强的松龙治疗后（0.5mg/kg），其双侧胸腔积液几乎完全消失，原先的微结节也明显减少（图4）。而患者的胸水、BALF，以及活检标本等的抗酸杆菌和真菌培养均为阴性。
图4 糖皮质激素治疗后的胸部CT图像。显示双侧胸腔积液和结节明显减少。
讨论
结节病较少引起胸腔积液（1%-10%），而导致双侧胸腔积液者更是非常罕见。本例患者表明，即使是双侧胸腔积液的患者，也应考虑其为结节病累及胸膜所致之可能。尤其是对于那些存在广泛肺实质病变，提示其为肺结节病的患者，更应将该病纳入其鉴别诊断之中。
与本例患者一样，该病的诊断有时颇具挑战性。此时，使用胸腔镜进行详细的病理学和微生物学检查，以排除结核、恶性胸膜炎等其他疾病，是非常必要的。
对于有症状的该病患者，推荐使用糖皮质激素治疗。而且患者多有良好的治疗反应，但也有报道其可以自愈或复发。
