临终关怀与和缓医疗一例

病史简介

患者男性，84岁，因“反复发热、咳嗽2年，加重6个月”入院。

患者反复发热、咳嗽2年，半年内因“吸入性肺炎”3次住院治疗。5年前被确诊为老年痴呆症，健康状况逐渐下降。10个月来食欲下降，体重下降10 kg，并出现压疮。患者还间断便秘、恶心、呕吐，偶有神智异常表现。患者不能说话和行走，无呛咳，所有日常生活均无法自理。患者有抑郁症，尿失禁， 多次跌倒， 硬便1次/3~4天，时有谵妄。

体格及实验室检查

体温 36.7℃，脉率65次/分，呼吸 25次/分，血压（BP） 110/60 mmHg，血氧饱和度（SpO2）92%, 体质指数（BMI）16.6 kg/m2。双下肺可闻细湿音，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音弱。骶部有1个直径3 cm溃疡，少苔，周边红肿。双下肢中度可凹性水肿。定向力差，记忆力、计算力差，视力、听力下降，不能行走。

白细胞（WBC）8.0×10^9/L，血红蛋白（HGB）75 g/L，红细胞沉降率（ESR）30 mm/h，白蛋白（Alb）27 g/dl，尿素氮（BUN）7.3 mmol/L，血肌酐（Cr）104 μmol/L，葡萄糖（Glu）4.1 mmol/L。

用药情况

多奈哌齐10 mg qn，奥氮平2.5 mg qn。

诊断

社区获得性肺炎，老年痴呆症，抑郁症，营养不良，压疮。

入院后治疗

肺炎治愈后，患者仍继续接受褥疮治疗。

思考问题

患者在意识清醒时曾明确表示不愿采取心肺复苏、机械通气或人工营养等进一步延长生命的措施。

针对此患者，应给予其家属怎样的建议？

临终关怀与和缓医疗概述

临终关怀（Hospice）是指针对生命被诊断为≤6个月的患者（如晚期肿瘤），减轻其症状、延缓其疾病发展，改善其自身及家属生活质量的治疗及护理项目。

除晚期癌症之外，对于如心脑血管疾病、慢性肺病、老年痴呆症或慢性肝病等不能治愈的慢性疾病晚期，也采用类似的治疗，称之为和缓医疗（Palliative Care，肿瘤学科亦称为姑息治疗）。

临终关怀或和缓医疗的主要内容是对症状的评估和处理、控制疼痛、家庭护理、减轻或消除患者的心理负担和消极情绪。

与安乐死不同，临终关怀或和缓医疗既不促进也不延缓患者的死亡。和缓医疗是现代医学领域中新的边缘交叉性学科，是人口老龄化的需求和人类文明进步的标志。

临终关怀与和缓医疗需要一支由医师、护士、营养师、心理师、社会工作者和志愿者共同组成的多学科团队。此外，团队还应拥有与患者及其家属沟通的高超技巧（见A5版）。

在美国，临终关怀无论是在医院、护理院或其他机构中进行，其约65%的费用由医疗保险支付，90%的临终关怀照料在患者家中提供。加上志愿者和家属的积极参与，临终关怀显著降低了住院日和医疗开支。

在临终关怀或和缓医疗中，与患者方面的交流沟通内容包括告知病情、统一治疗目标、探讨预后、处理患者及家属的情感问题。

其中告知“坏消息”的具体步骤如下：① 准备与患者或家属进行讨论；② 先明确患方对病情及处理的了解程度；③ 选用一个合适的方式告知病情；④ 告知病情；⑤ 对患方的情感反应予以回应；⑥ 双方对疗护目标的选择达成一致；⑦ 制定具体的疗护计划。

疾病晚期症状控制

其主要包括疼痛、恶心/呕吐、便秘、抑郁、谵妄、呼吸困难及水化状态的评估与调整。

疼痛 成功的疼痛控制包括充分的疼痛评估，然后根据不同的疼痛类型制定治疗方案。疼痛评估时要充分考虑到心理、精神和社会因素对患者疼痛感受的影响，否则止痛治疗不断升级，而疼痛仍不能得到有效缓解。

在治疗上：① 针对引起疼痛的病因进行治疗；② 进行非药物止痛治疗，其中包括理疗、冰敷、热疗、按摩、针灸、催眠、放松训练、意向引导（guided imagery）和分散注意力；③ 使用如神经节封闭等介入镇痛治疗；④ 药物治疗，包括阿片类及非阿片类止痛剂，及糖皮质激素、抗抑郁药、抗惊厥药和抗组胺药等其他辅助用药。有效镇痛的关键在于治疗过程中的定期再评估。

便秘 其在慢性疾病晚期很常见，水和食物的摄入不足、缺乏运动、服用阿片类药物及其他慢性共病都是导致便秘的危险因素。对便秘的评估包括病史、腹部查体、直肠指检及必要的实验室和放射线检查。

治疗便秘的最有效方法是预防，可应用便软化剂和促胃肠道动力药物。当接受阿片类药物治疗时，患者都应同时启动便秘预防措施（有禁忌证者除外）。

对于阿片类药物引起的便秘，如果常规通便治疗无效，可尝试溴化甲基纳曲酮皮下给药。对于麻醉药物引起的便秘，单纯应用便软化剂常无效。

当大便不干结时，使用大剂量盐水灌肠、比沙可啶栓或甘油灌肠剂通常有效。如果大便干结，则首先用油剂保留灌肠以软化大便，尔后用镇静剂使患者放松，用手助排。容积性泻药通常需要充足进食水才奏效，因此，在经口进食很少的患者中几乎无效。

谵妄 在重病患者中谵妄的发生率约为90%。由于许多谵妄患者仅表现为活动减退，而非容易识别的活动亢进，因此在临床上很容易被忽视。谵妄评定方法（CAM）是诊断谵妄的简单工具。

谵妄的诱因很多，包括疾病进展、药物副作用、代谢异常、感染、癫痫发作以及急性疾病。谵妄使患者和家属都很痛苦，因此医师的解释非常重要。

谵妄的主要治疗是去除诱因，尽量减少不必要的刺激，佩戴眼镜或助听器改善感官刺激，规律睡眠，去除不必要的束缚（如导尿管、静脉输液管）并鼓励家属陪伴。其他方法还包括环境和药物干预，氟哌啶醇是较有效且有临床证据支持的治疗药物。

水化 是否经口给予临终患者液体和热卡摄入是非常复杂的问题，而且目前尚缺少随机对照临床试验证据。

研究表明，患者的实际水化状态和自身的感受间并无显著联系。对于一些临终患者出现的口渴症状，充足的经口液体摄入通常可以缓解。可以肯定的是，在终末期患者机体衰竭的情况下，过多的水负荷会使症状恶化。

患者处理建议

临终关怀受到地域文化、传统观念影响很大，在忌讳谈论死亡的文化中，开展临终关怀服务举步维艰。但死亡是人生的归途，有尊严地死亡是人的权利。在许多发达国家，人们在健康时就会留有一份医疗预嘱（living will），对自己丧失决策能力后的治疗方案预先留下意见或指定某人代为决定。按照和缓医疗原则，对前述患者的处理建议为以下6项。[3611401]

1 与家属充分沟通，达成一致目标，即减轻患者不适。

2 用气垫床减少患者产生的压力，使用外用药促进压疮愈合。

3 疼痛时给予止痛药物口服，同时加乳果糖和番泻叶防止便秘。

4 评估患者抑郁状况。

5 保持24小时明暗周期，保证患者的睡眠节律。

6 尊重患者的医疗预嘱，不再予患者鼻饲营养，经口进少量食水。