患者王某，女性，15 岁，学生，因「咳嗽、咳痰 20 天」于 2017 年 4 月 22 日入院。20 天前进食辣酱后出现咽痛，随后出现咳嗽，伴咳黄色粘痰，较难咳出，晨起为著，未测体温，无畏寒、胸痛、呼吸困难等不适，自服止咳药物无好转。就诊于我院门诊，查 CRP12.51 mg/L，血常规未见异常，给予「头孢地尼分散片、苏黄止咳胶囊、蓝芩口服液」治疗 3 天后，咽痛症状好转，咳嗽及咳痰症状无改善，且出现鼻塞、流黄浓涕症状。1 周前再次就诊于我院门诊，给予「头孢地尼分散片、沐舒坦」治疗，共服药 6 天，咳嗽症状较前略有好转，咳黄白色痰液，较前易咳出。为进一步明确病情就诊于北京中医药大学第三附属医院，查血常规未见异常，胸部 CT（图 1、2、3、4）示左下肺斑片状高密度影，为进一步治疗来我院就诊。自发病来，神志清，精神可，二便如常，体重无明显变化。
图 1.1
图 1.2
图 2.1
图 2.2
图 3.1
图 3.2
图 4.1
图 4.2
既往史：进食海鲜后曾出现面部皮疹；1 小时前我院门诊「头孢曲松」及「头孢噻肟」皮试呈阳性。
入院查体：体温 37.0℃，脉搏 110 次/分，呼吸 20 次/分，血压 113/78 mmHg，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
入院诊断：社区获得性肺炎
入院后完善相关辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、术前常规、PCT、淋巴细胞亚群、免疫球蛋白定量、CRP 均未见明显异常，ESR62 mm/h，结核分枝杆菌感染γ-干扰素释放实验（-）。
初步考虑社区获得性肺炎，不典型病原体肺炎可能。入院后留取痰细菌涂片及培养检查，治疗上给予头孢西丁钠 2.0 g 静滴 Q12 h 联合口服米诺环素胶囊 100 mg 口服 Q12 h，并给予氨溴索化痰治疗。
按照 2016 年成人社区获得性肺炎指南，该患者肺炎严重程度评分 0 分（CURB-65 评分），门诊应用头孢菌素治疗效果不佳，对于初始治疗不佳的 CAP 患者，应重新审视并评估病原体及耐药风险，因此入院后为明确病原学，于 2016 年 4 月 25 日（入院第 3 天）行纤维支气管镜检查，镜下（图 5）见左右主支气管及各叶段支气管粘膜充血水肿，左侧可见大量脓性分泌物，管腔通畅，未见肿物及阻塞，气管镜吸出大量灰绿色痰液（图 6），后气道黏膜充血明显。留取气道内痰液送病原学检查。
图 5.1 隆突
图 5.2 右主支气管
图 5.3 左主支气管
图 5.4 左上叶支气管
图 5.5 左下叶基底段
图 6 痰液
痰标本涂片结果：白细胞＞25/低倍视野，上皮细胞 10-25/低倍视野，G+球菌成链中等量，G+球菌成堆中等量，G-杆菌中等量；痰真菌、抗酸杆菌涂片及培养结果（-）。
经支气管镜留取气道吸出物涂片结果：白细胞＞25/低倍视野，上皮细胞＜10/低倍视野，G+球菌成链少量；痰真菌、抗酸杆菌涂片及培养结果阴性；肺炎衣原体核酸检测（+），余支原体、CMV、腺病毒等病毒核酸检测均为阴性。
明确诊断为：衣原体肺炎。
治疗用药调整为：盐酸米诺环素胶囊 100 mg q12 h 口服。
讨论：
我国肺炎衣原体肺炎大概占 CAP 的 5% 左右，居 CAP 主要病原体前 5 位，其临床过程差异较大，既可以表现为温和的自限性的过程，也可以表现为严重的肺炎，应重视老年人和有肺部基础疾病的患者的衣原体肺炎 ［1］。肺炎衣原体的传播途径是经呼吸道人-人传播，家庭、学校、军队及其他人口密集区域可出现局部流行，其感染在成人及老年人更为常见，而在 20 岁以下的青少年则较少见。实验室检查外周血白细胞和分类计数正常，但 80% 的患者会有血沉加快。衣原体肺炎没有典型的影像学表现，但较多表现为单个肺段的实变 ［2］［3］。2016 年成人社区获得性肺炎指南推荐的衣原体肺炎实验室确诊方法包括呼吸道标本分离培养到肺炎衣原体、急性期和和恢复期双份血清肺炎衣原体特异性 IgG 抗体（MIF 法）滴度呈 4 倍或 4 倍以上变化或血清肺炎衣原体特异性 IgM（MIF 法）≥ 1:16。但上述方法实现难度较大，因此同时推荐对病原学诊断具有重要参考意义的检验方法，其中包括下呼吸道标本肺炎衣原体核酸检测阳性 ［4］。四环素、大环内酯类及喹诺酮类药物均对衣原体感染有效，疗程通常需要 3-4 周。慢性衣原体感染的治疗更加复杂，可以选用大环内酯类和喹诺酮类药物联合治疗 6 周或者更久 ［1］。
参考文献：
［1］F. Blasi, P. Tarsia and S. Aliberti. Chlamydophila pneumoniae. Clin Microbiol Infect 2009; 15: 29-35.
［2］ 协和呼吸病学（第二版）2011 年 蔡柏蔷、李龙芸
［3］Lobos T, Saldias F, Cartagena C et al. Chlamydia pneumoniae in patients with acquired pneumonia in the Santiago of Chile community. Rev Med Chil. <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10349163> 1998 Dec;126(12):1483-9.
［4］ 中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志,2016，39（4）253-279
