革兰阴性杆菌耐药机制及治疗对策

革兰阴性菌种类繁多，按照细菌形态分为球菌、球杆菌和杆菌； 每种形态的细菌按照生长条件可分为需氧菌和厌氧菌。革兰阴性杆菌在临床上分离率较高，分为5 类：肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌（志贺菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属），弧菌科细菌（弧菌属、气单胞菌属），绝对需氧菌（葡萄糖非发酵菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌），绝对厌氧菌（拟杆菌、梭杆菌）以及其他（布鲁菌、军团菌、螺杆菌）等。肠杆菌科细菌大多数在正常情况下仅作为正常菌群寄居在人体结肠内，但同时也广泛存在于土壤、水、植物表面，在一定条件下， 可作为条件致病菌引起正常人群发生肠道或肠道外感染。在非发酵菌中，不动杆菌在临床标本中的分离率仅次于铜绿假单胞菌。不动杆菌与铜绿假单胞菌广泛分布于自然和医院环境中， 从正常人的皮肤、潮湿环境的物体及污染的医疗器械表面等都可以分离到病菌。在医院内可以经手、空气、污染的医疗器械等传播。随着医疗技术的飞速发展，各种侵袭性操作以及体内留置装置的增加， 医院中各种免疫缺陷患者和粒细胞减少患者的增多， 革兰阴性杆菌的感染机会增多。肠杆菌属、不动杆菌及铜绿假单胞菌已经成为医院内感染的重要病原体，这些病原菌引起的社区获得性感染也屡有报道。

临床上是否出现革兰阴性杆菌感染取决于人体的防御功能和病原菌的毒力。由肠杆菌科、不动杆菌等引起的感染性疾病，如泌尿系感染、肺炎、深部脓肿、脑膜炎及败血症等，其临床表现缺乏特异性，鉴别诊断有赖于病原学检查，需结合病史、临床特征、体格检查及相关的影像学检查等， 明确病变的部位和性质。同时有针对性地获取临床标本进行病原体培养，取得药敏结果，对于革兰阴性杆菌感染的治疗非常重要。近年来，由于高效广谱抗菌药物的广泛使用，造成细菌的选择性压力，使常见的革兰阴性杆菌的耐药性和耐药菌株型别不断增多， 临床上出现了产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases，ESBLs)的肠杆菌科细菌，以及对所有β-内酰胺类和喹诺酮类抗菌药物耐药的多重耐药铜绿假单胞菌和不动杆菌，患者因此住院天数延长、相关治疗费用增加、病死率增高，尽早选择适当的抗菌药物应对耐药革兰阴性细菌感染是决定预后与病死率的重要因素。

一、耐药机制

β-内酰胺酶是细菌产生的能水解β-内酰胺类抗菌药物的灭活酶，是革兰阴性菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药的主要机制之一。ESBLs 是指细菌在持续的各种β-内酰胺类抗菌药物的选择压力下，被诱导产生活跃的及不断变异的β-内酰胺酶，扩展了其耐受头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等三代及四代头孢菌素，以及氨曲南等单环β-内酰胺类抗菌药物的能力，这些新的β-内酰胺酶被称为ESBLs。多重耐药菌株是指对下列5 类抗菌药物中一类以上药物耐药者为多重耐药株，包括头孢菌素类、碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂复方、喹诺酮类和氨基糖苷类。泛耐药株是指对目前推荐用于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌感染经验治疗的药物全部耐药者， 包括头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林-三唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星。多项研究显示，应用氟喹诺酮类和β-内酰胺类药物是导致多重耐药铜绿假单胞菌医院感染的危险因素， 使用三代头孢菌素或联用氨曲南或碳青霉烯类或氟喹诺酮类是导致多重耐药不动杆菌感染的危险因素。

多重耐药菌株中以产ESBLs、AmpC 酶和金属酶为常见。目前世界各地已发现可由质粒介导的ESBLs基因型或亚型多达100 余种，其中以TEM、SHV和CTX-M 型最常见，呈全球分布。ESBLs 和质粒介导的AmpC 酶，可以在同种或异种菌间进行传递，引起医院感染的暴发流行，使医院感染愈加难以控制。AmpC 酶对头霉素类药物有水解作用， 而不被克拉维酸等酶抑制剂抑制， 但四代头孢菌素中的头孢吡肟对其有较好的治疗效果；而ESBLs 对头霉素类敏感，对头孢吡肟部分耐药，可被酶抑制。这两种酶均可介导对一、二、三代头孢菌素类、广谱青霉素类和单环β-内酰胺类抗菌药物的耐药。无论是ESBLs，还是高产AmpC 酶或金属酶，虽然酶的性质有差别，但均可使产酶株成为多重耐药菌。同一种革兰阴性杆菌细菌体内可有几种β-内酰胺酶型别同时出现，而产ESBLs 细菌质粒上往往连锁携带了耐氯霉素、磺胺类、四环素、氨基糖苷类等药物耐药基因，致使革兰阴性杆菌表现为多重耐药性和交叉耐药性。此外，革兰阴性杆菌还可产生氨基糖苷类钝化酶，导致细菌对多种氨基糖苷类药物耐药； 革兰阴性杆菌会发生拓扑异构酶突变，导致对喹诺酮类耐药；细菌外膜蛋白改变使抗菌药物进入细菌体内的量减少，细菌细胞膜上的外排泵可将β-内酰胺类、喹诺酮类，有时甚至将氨基糖苷类抗菌药物排出， 导致细菌耐药。多重耐药革兰阴性杆菌株常为多种耐药机制并存，成为临床抗感染治疗的难题。

二、治疗对策

对产ESBLs 肠杆菌科细菌感染的轻中度患者，首选复方β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂， 包括阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸等；次选氨基糖苷类与头霉素抗菌药物联合治疗，包括阿米卡星、妥布霉素、头孢西丁、头孢咪唑等。疗效不佳者，换用碳青霉烯类抗菌药物，包括亚胺培南、美罗培南等。对严重的产ESBLs 肠杆菌科细菌感染， 以及医院发生的产ESBLs 肠杆菌科细菌感染， 首选碳青霉烯类抗菌药物或联合治疗方案。

对产ESBLs 铜绿假单胞菌的抗菌药物治疗，可以选择复方β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂治疗（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸），氨基糖苷类联合头霉素类抗菌药物（阿米卡星、妥布霉素、头孢西丁、头孢美唑等）或碳青霉烯类抗菌药物。

对产ESBLs 不动杆菌感染，首选碳青霉烯类抗菌药物，推荐亚胺培南、美罗培南，次选氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸。

针对多重耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，碳青霉烯、阿米卡星、头孢他啶等是较佳的用药选择，随着对碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌的出现，抗感染治疗面临严重的挑战， 治疗多重耐药菌感染还缺乏有效的抗菌药物。氨苄西林/舒巴坦可用于治疗耐亚胺培南不动杆菌引起的感染， 但通常与氨基糖苷类药物合用。多黏菌素类药物由于其可作用于细菌细胞膜使细胞内的物质外漏，为慢性杀菌剂，抗菌作用强，不易产生耐药性，是多重耐药鲍曼不动杆菌感染最后的选择。有多黏菌素B 与替加环素联合治疗多重耐药性铜绿假单胞菌感染成功的报道。多数学者推荐β-内酰胺类与氨基糖苷类抗菌药物联合治疗多重耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，临床上选择头孢吡肟与阿米卡星、多黏菌素B 与下列一种或数种组合，包括碳青霉烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类或β-内酰胺类。体外研究表明，针对多重耐药的铜绿假单胞菌可以选择替卡西林+妥布霉素+利福平， 大环内酯类+妥布霉素+甲氧苄啶+利福平，头孢菌素+喹诺酮，多黏菌素B+利福平，头孢他啶+黏菌素，多黏菌素B+亚胺培南等；针对多重耐药的鲍曼不动杆菌感染，多黏菌素B+亚胺培南，多黏菌素B+利福平+氨苄西林/舒巴坦， 多黏菌素B+利福平，多黏菌素B+利福平+亚胺培南，黏菌素+利福平治疗有效。目前尚缺乏针对多重耐药菌感染治疗方案的大样本病例的比较与评价资料， 建议应因地制宜， 结合本地区病原菌耐药状况与患者情况确定具体治疗方案。

针对耐药菌感染， 值得医生注意的是不同标本分离出的同一种菌株对同一抗菌药物耐药率不同。治疗该菌株引起的不同部位的感染， 要考虑由于感染部位不同而产生的耐药性以及药物有效浓度的差异，应按照药敏结果合理、有效地使用抗菌药物。此外，阳性的培养结果仍应结合临床资料分析，以排除标本污染的可能性，并应重复相关细菌学检查，直至感染控制或治愈。除尽早选用有效抗菌药物外，注意洗手与环境消毒，尽可能保护患者，及时纠正引起感染的诱因， 如尽早停用糖皮质激素、拔除静脉导管等、减少侵袭性操作，积极治疗原发病，提高患者免疫功能等都是治疗多重耐药革兰阴性杆菌感染不容忽视的因素。