新生儿常见危重先天性心脏病的治疗

先天性心脏病（先心病）的发病率约为1％，我国每年出生的新生儿中患有各种先天性心脏病估计20万左右，其中三分之一为复杂型心血管畸形，如不经治疗，30％在生后1个月夭折，是造成我国新生儿死亡的主要原因之一。因此，新生儿危重先心病的有效救治具有重要意义。

二十世纪八十年代以来，国内外对于先心病的治疗已取得了很大的进展，许多复杂畸形患儿在出生后不久即可根治，手术存活率已明显改观。一些特别复杂危重的病例可采用姑息性手术：常用的有体－肺分流术，包括Blalock-Tausig分流术、Glenn分流术和Fontan手术等，将主动脉或上、下腔静脉的血液引入肺循环，以增加在肺部进行气体交换的血流量，改善缺氧状态，缓解青紫症状，同时有利于促进肺血管的发育。这种手术方法适用于肺循环严重缺血的先心病，如三尖瓣闭锁、重症青紫四联症、肺动脉闭锁等，是减轻病孩症状、延长生命、为今后根治手术创造条件的治疗方法。

此外，药物治疗在新生儿先心病治疗方面也发挥着重要的作用，常用的药物包括：（1）前列腺素E：该药品具有扩张动脉导管、使动脉导管保持开放的作用，适用于重症青紫型先心病需依赖动脉导管开放以维持生命的新生儿，如严重青紫四联症和肺动脉闭锁等。（2）针对并发症的药物治疗：常见并发症包括肺炎、心力衰竭、感染性心内膜炎、肺动脉高压、脑栓塞和脑脓肿。治疗这些并发症的常用药物有抗生素、强心剂、利尿剂和扩血管药物等等，必须根据不同的病情选用。

1.肺循环依赖动脉导管供血的先心病

1.1肺动脉闭锁伴室间隔完整（pulmonary atresia with intact ventricular septum ,PA/IVS）

本病病理特点为肺动脉口完全梗阻，而室间隔完整。由于右室收缩期血流不能射入肺动脉，故右室壁心肌窦状隙常与冠状动脉保留胚胎时期的交通状态，有时甚至出现冠状动脉的血流由右室逆向灌注供应，成为冠状动脉灌注心肌的主要来源，称“右室依赖的冠脉循环”。另一方面，心房水平交通成为右心的唯一出口，使体循环回流的静脉血自右房通过未闭的卵圆孔或房间隔缺损进入左心系统，引起紫绀。肺循环血流大多由动脉导管供应，少数由来自主动脉的侧支血管供应。

该病初始治疗的关键是应用PGE（如PGE1静脉滴注，0.05-0.1ug/kg.min）维持动脉导管的开放，有代谢性酸中毒及严重低氧血症的新生儿可静脉滴注碳酸氢钠、吸氧（FIO2 0.4）或呼吸机支持。外科手术是根本的治疗方法。手术方法的选择与有无冠脉异常和右室发育情况有关。对于存在右室依赖的冠脉循环的患儿，新生儿期经典的治疗是进行Blalock－Taussig分流术。对于不存在明显冠脉异常的患儿，右室发育尚可者可通过导管介入的方法行肺动脉瓣激光穿孔、球囊扩张成形术，或通过外科手术的方法切开闭锁的肺动脉瓣或行右室流出道扩大成形术进行治疗。手术预后与是否有冠脉异常高度相关，存在右室窦状隙与冠状动脉异常连接者的长期预后不良。

1.2伴室间隔缺损的肺动脉闭锁（pulmonary atresia with ventricular septal defect, PA/VSD）

该病的病理特点多为肺动脉瓣及主干完全闭锁，少数病例肺动脉主干及其分支均闭锁。室间隔缺损多为膜周部或漏斗部，主动脉增宽、骑跨。由于右室到肺动脉的血流完全梗阻，而室间隔缺损存在，故体循环回流的静脉血自右房进入右室后通过室间隔缺损或/和骑跨的主动脉进入左心系统，引起紫绀。患儿肺血管的结构分布复杂，肺动脉可发育正常或欠佳，绝大多数病例存在侧支循环，这些侧支血管主要发自降主动脉, 直径1-20mm，与肺内肺动脉交通；肺循环也可由动脉导管供血。

治疗一般选择分期手术即：在新生儿期进行Blalock－Taussig分流术，以后进行根治术。也可在新生儿期进行根治术，但通常有赖于患儿存在发育良好的肺动脉和发育足够大的右室漏斗部以能进行跨瓣右室流出道扩大补片。肺动脉发育正常者预后较好；肺动脉发育欠佳者预后较差。

1.3重症肺动脉瓣狭窄（critical pulmonary stenosis, critical PS）

本病的病理特点为肺动脉瓣瓣叶增厚融合，中间或偏侧留有一小孔，致瓣口狭窄。肺动脉瓣环发育正常者，肺动脉主干多有狭窄后扩张。少数病例（10％～15％）为肺动脉瓣发育不良，通常没有狭窄后肺动脉扩张。由于右室收缩期负荷显著加重，在胎儿期右室即逐渐发生肥厚，室壁顺应性下降，腔静脉血回流右房后，大多通过卵圆孔进入左房，可导致右室发育不良。出生后，心房水平出现大量右向左分流，临床上表现严重低氧血症，血流动力学改变类似室间隔完整的肺动脉瓣闭锁。由于右室射血明显受阻，故心力衰竭发生较早，病情发展迅速。

该病在新生儿期需要给予前列腺素E治疗，以增加肺循环血流量、改善低氧血症，静注NaHCO3纠正代谢性酸中毒。一旦发生心力衰竭，则病情进展迅速，因此需要及时手术治疗或选择进行具有良好中短期疗效的球囊扩张肺动脉瓣成形术。凡诊断明确，超声心动图探测右室与肺动脉之间的收缩期压差大于6.7kpa，即有手术指征。术后3～6个月，右室的肥厚程度逐渐退化后，心房水平的右向左分流将会随时间推移逐渐减少。

1.4三尖瓣闭锁（tricuspid atresia，TA）

三尖瓣闭锁是指三尖瓣没有发育分化，右房和右室被闭锁的三尖瓣完全隔开，多为肌性闭锁，少数为纤维型闭锁，右室常发育不良，若室间隔完整，右室发育极其不全甚至缺如，可伴肺动脉瓣闭锁；反之，若存在大的室间隔缺损，则右室可发育良好。本病心房间的交通是患儿存活必不可少的条件，可以是卵圆孔未闭或房间隔缺等。由于左室接收左、右房的动、静脉混合血，故外周动脉血氧饱和度降低，临床出现紫绀。紫绀的程度与肺血流量的多少有关，如果伴大型室间隔缺损而无肺动脉狭窄，肺血流增多，紫绀可不明显；少数患者肺血流量明显增多，则可能出现左心衰竭。如果室间隔缺损较小，则肺血流量减少，紫绀明显。

有严重低氧血症的新生儿，因其肺动脉血主要来源于未闭的动脉导管，故应静脉滴注前列腺素E以维持动脉导管开放，增加肺血流，提高体循环氧饱和度。静注NaHCO3纠正代谢性酸中毒。外科手术是主要的治疗方法，肺血流减少者可采用体-肺循环分流术增加肺血流；心房间交通较小者可采用球囊房隔造口术增加心房间血流交通；肺血过多致心力衰竭者可行肺动脉环束术，减少肺循环血流量，防止肺动脉高压、肺血管病变的发展，控制心力衰竭症状。肺动脉压力和阻力降低后可考虑施行Glenn分流术,一般在6个月后进行。

1.5 Ebstein畸形（Ebstein anomaly）

Ebstein畸形即三尖瓣下移畸形，一旦在新生儿期有症状，则提示解剖病变严重。其病理改变为：三尖瓣前瓣和/或后瓣离开瓣环附着于右室壁心内膜上，下移的三尖瓣组织把右室腔分为功能右室和房化右室两部分。右室功能减退程度取决于瓣叶的下移程度和右室流入道的房化范围。严重者功能右室腔狭小，右室进入肺动脉的血流量减少，而右房压力增高、心房水平出现右向左分流，临床出现紫绀。极重者可造成右室收缩期无血流射入肺动脉，导致“功能性肺动脉闭锁”现象，这时肺循环完全依赖动脉导管或侧支血管。

新生儿严重青紫者应输注PGE维持动脉导管开放，同时采取其它降低肺循环阻力和增加前向肺血流的措施，例如供给高浓度氧和维持适度的呼吸性碱中毒。近年来，一氧化氮（NO）的应用取得了一定效果。内科治疗一段时间后，应考虑逐渐停用PGE，完全停用PGE或NO需要2～3周，不能脱离PGE或NO治疗的患儿应进行体－肺分流术或更积极的存在高死亡风险的三尖瓣重建术。

2.体循环依赖动脉导管供血的先心病

2.1左心发育不良综合征（hypoplastic left heart syndrome，HLH）

本病的病理特点为主动脉瓣狭窄或闭锁、二尖瓣狭窄或闭锁、左室及主动脉发育不良，故体循环供血不足，患儿出生后面色苍白、气促，并迅速发展为呼吸困难、青紫和进行性心力衰竭。数小时至数星期，动脉导管逐渐关闭，导致病情迅速恶化、出现严重循环衰竭和多器官功能衰竭而死亡。

内科治疗的原则是维持体肺循环的平衡，治疗低心排和休克。一般主张给予保暖以降低体循环阻力。通常应用米力农静脉滴注（0.5ug/kg.min）、必要时应用硝普钠以进一步降低体循环阻力。前列腺素E在出生后3～4小时开始应用，以保持动脉导管处于开放状态。可酌情应用洋地黄和利尿剂，但尽可能避免使用正性肌力药物，以免增加体循环阻力；多巴胺以3～5ug/kg/min的剂量静脉维持有助于提高整体的心排出量。需要镇静和气管插管、辅助呼吸来进行通气管理和使体循环的耗氧量最小化。

手术矫正包括重建手术和心脏移植。重建手术的经典术式为Norwood手术，分为三期，分别在新生儿期、3～6个月和18～24个月施行，完成系列手术后3年生存率约为70％。近年来有学者将球囊房隔造口术、动脉导管内支架植入术等与外科手术结合进行，由于这种外科-介入镶嵌治疗（hybrid procedure）可减少手术创伤，正在HLH的治疗中显示其优越性。

2.2主动脉弓离断（interruption of aortic arch， IAA）

本病的病理特点是主动脉弓与降主动脉之间不连接、无血流通过，可分为三型：A型：离断发生在左锁骨下动脉的远端；B型：离断发生在左锁骨下动脉和左颈总动脉之间；C型：离断发生在无名动脉和左颈总动脉之间。常与动脉导管未闭和室间隔缺损联合存在，三者同时存在时又称为“Steidele复合征”。主动脉弓离断时的降主动脉血流是由右室通过未闭的动脉导管供给的，出生后随着动脉导管的关闭，下半身血供减少，出现下肢紫绀、肾功能下降和代谢性酸中毒，右室血大部分进入肺循环，导致心力衰竭。

紧急处理应输注前列腺素E维持动脉导管开放。应避免吸入高浓度的氧，因吸氧可降低肺循环阻力、促使动脉导管收缩，导致经动脉导管进入下半身的血流减少。一旦患儿血流动力学稳定、酸中毒纠正及终末器官的功能得到改善，即应进行外科手术纠治，进行主动脉弓成形术，并同时修补室间隔缺损。但对于伴有多发性室间隔缺损的患儿，可先进行主动脉弓成形和肺动脉环缩术。

2.3重症主动脉瓣狭窄（critical aortic stenosis, critical AS）

主动脉瓣狭窄的患儿不管主动脉瓣两端的跨瓣压差为多少，只要体循环的灌注依赖动脉导管的开放，即为重症主动脉瓣狭窄。严重主动脉瓣狭窄在新生儿期即表现为心力衰竭，随着动脉导管的关闭，心肌功能不全、充血性心衰及休克会越来越明显。

内科治疗包括纠治休克、气道管理及机械通气，应用镇静剂、肌松剂、正性肌力药物及前列腺素E治疗。但只有存在足够的心房水平交通，肺静脉回流血能够进入右心，最终通过动脉导管到达体循环血管床时，应用前列腺素E才能使患儿受益。如果房间交通明显受限或房间隔完整，需要进行急诊主动脉瓣球囊扩张术和适当的房间隔球囊撕裂术。除非存在严重的低氧血症，吸入氧浓度FiO2应限制在50～60％。最近有报道在新生儿期进行Ross手术，以肺动脉瓣代替承担体循环功能的主动脉瓣，短期效果良好，远期效果尚不清楚。

3.其他常见青紫型先心病

3.1完全性大动脉转位（complete transposition of the great arteries，TGA）

本病最明显的特征是主、肺动脉相对位置异常，常见于主动脉在肺动脉的右前方，与解剖右室相连；肺动脉则与解剖左室相连，从而形成两个截然分开的并行循环系统,因此出生后必须伴有两个大循环间的分流交通，才能维持生命。交通的部位可在心房、心室或大动脉。大多数在出生后即出现青紫，吸氧后不能改善，充血性心力衰竭逐渐加重。

一旦诊断明确，应当争取早期实施根治术。对于有严重缺氧的新生儿，可静滴前列腺素E以保持动脉导管开放，伴代谢性酸中毒者可静注碳酸氢钠。对青紫严重，体、肺循环间交通小的新生儿应迅速进行球囊房隔造口术。目前多主张TGA伴室间隔完整者在生后1个月内行大动脉调转术，最佳手术时间是在生后1～2周。伴有室间隔缺损但无左室流出道梗阻的患儿，应在出生后1个月内进行大动脉调转+室间隔缺损修补术。伴室间隔缺损、肺动脉口梗阻并有严重低氧血症的新生儿，可先行体-肺动脉分流术，然后在1～2岁后再行Rastelli手术。

3.2极重型法洛四联症

本病肺动脉口狭窄严重，室间隔缺损多属膜周部，主动脉部分起源于右室，右室肥厚继发于肺动脉口狭窄。由于肺动脉口狭窄，血液进入肺循环受阻，右室血液大部分进入左心。肺循环血供依靠动脉导管。出生后即出现青紫,在剧烈哭闹时可有缺氧发作，表现为突然呼吸困难、青紫加重，严重者可致抽搐、昏厥。

若发生缺氧发作应立即予以吸氧、镇静、取屈膝位，并给予5％碳酸氢钠3～5ml/kg和普萘洛尔（心得安）0.1～0.2mg/kg，静脉推注。必要时也可皮下注射吗啡每次0.1～0.2mg/kg。经常有缺氧发作者可给予普萘洛尔每日1～2mg/kg，分三次口服，以解除右室流出道痉挛，预防缺氧发作。外科手术是根本的治疗方法，可先行体-肺动脉分流术以增加肺血流量，改善缺氧，并促进肺血管发育、扩张，然后在3～6个月进行根治手术。

3.3完全性肺静脉异位引流（total abnormal pulmonary venous drainage，TAPVD）

是指四支肺静脉均不回流入左房，常汇合成一根共同肺静脉后进入右房或体静脉。由于从肺静脉回流的所有含氧血直接或间接进入右房，患者必然合并心房水平交通或动脉导管未闭，使混合血能通过这些通道进入左房和主动脉。本病可分为两类：一类是肺静脉回流无梗阻，一类是肺静脉回流路径存在解剖梗阻。前者出生时常无症状，大多到婴儿晚期才逐渐出现气急、喂养困难、反复呼吸道感染。后者出生时即有明显气急和青紫，并迅速发展为呼吸困难和肺水肿。

病情危重者，多见于肺静脉回流梗阻者，需急诊手术。根治手术的方法是在体外循环下行共同肺静脉与左房吻合。近年来也有报道先进行球囊房隔造口术，以缓解症状，然后可在6～12月时再施行根治术。

3.4永存动脉干（persistent truncus arteriosus，PTA）

是指单一的动脉干起自心脏，并分出主动脉、肺动脉和冠状动脉。绝大多数合并室间隔缺损。可分为三型：Ⅰ型：总动脉干部分分隔，从其起始部左侧发出肺动脉总干，然后分成左、右肺动脉。Ⅱ型：左、右肺动脉分别由总动脉干的背面发出。Ⅲ型：左、右肺动脉分别由总动脉干的两侧发出。患者大多有不同程度紫绀，伴肺血流增多者青紫不明显，但早期较易出现心力衰竭；伴肺血流减少者青紫严重，因缺氧而出现气急、心动过速等症状。

多数患儿在诊断后即可进行手术，通常在生后数天至数周。外科包括姑息手术和根治术：对肺血流量显著增多和严重心力衰竭者可施行肺动脉环扎术，以减少肺血流量；近年来开展根治术，通过同种异体带瓣管道连接重建肺循环，取得一定疗效。