广东省人民医院胸外科 510080
陈刚、谢亮、唐继鸣、贲晓松、周海榆、肖朴、周子浩
【摘要】
目的 总结探讨胸腔镜辅助下Nuss手术纠治复杂漏斗胸的经验方法。
方法 2006年8月至2009年5月施行漏斗胸Nuss手术178例，其中复杂的漏斗胸46例，年龄10～43岁,平均年龄18.2岁，Haller指数为4.5～29，包括不对称型30例，Park-IIA2型11例，Park-IIA3型（峡谷型）8例，Park-IIB型7例，Park-IIC型4例；其中放置2根钢板38例，3根钢板2例，1根钢板6例，为1例合并多汗症的43岁女性和3例漏斗胸传统术式术后复发和2例Nuss术后复发；其中合并症有扁平胸25例，脊柱侧弯6例，先天性肺囊肿1例，高度怀疑马凡综合症3例，肺大泡6例，多汗症1例；男41例，女5例。放置2根钢板者最小年龄10岁，最大26岁。根据患者漏斗胸不同的复杂性分别和综合采用多种改良的Nuss手术方法技术：多钢板，斜行钢板，双弧形钢板等个性化钢板形状，钢丝固定，截骨，辅助小切口，不同部位置入胸腔镜，合并症的分期或同期手术等。
结果 46例患者均顺利完成手术，平均手术时间90分钟，平均手术失血量为35ml,无严重手术并发症。2例患者术后发生自发性气胸,2例患者术后钢板外露，1例患者术后大量胸腔积液，1例包裹性液气胸。术后平均住院9天，所有患者均获得良好的漏斗胸畸形矫正效果。
结论 对复杂的漏斗胸采用改良的Nuss手术，综合多种技术方法能取得较满意的矫形效果。
复杂漏斗胸包括Haller指数＞6的重度、极重度的漏斗胸，严重不对称漏斗胸，有合并症的漏斗胸，复发漏斗胸等。自从1998年漏斗胸Nuss手术的广泛开展，广大的漏斗胸患者得到很好的治疗，但对复杂严重的漏斗胸若采用单纯的Nuss手术往往疗效欠佳，在应用Nuss技术时总结采用了针对复杂严重漏斗胸治疗的几项方法技术，收到很好疗效。体会到必须根据患者漏斗胸不同的复杂性分别和综合采用多种改良的Nuss手术方法技术方能达到较好的矫形效果。
（1）根据不同的漏斗胸类型采用不同方法。①不对称漏斗胸，可以采用根据具体漏斗胸不对称的形状设计不同形状的个性化钢板，包括双弧形钢板，桥形钢板（更适合成人，更贴合胸壁，稳定性好），弧形钢板（更适合儿童，不易限制胸廓生长），以达到钢板和胸廓更贴合，受力更均匀不至于出现术后仍然不对称或矫枉过正；采用多根钢板技术，一根放置于漏斗最低处上方2-4cm处，另外一根放置漏斗胸最低点，可以多点支撑不同部位的漏斗畸形，而且分散每根钢板得受力，防止术后钢板移位和复发；选择不同的钢板进入胸腔的固定点，通过个体化的选点达到更佳的塑形效果，胸廓较高一侧选点偏向外，胸廓较低一侧选点偏向内；斜行插钢板，通过调整钢板进入胸腔点的不同肋间隙，达到更好效果；联合截骨术，若上述各种方法效果均未能达到满意效果，可联合截断个别畸形明显的肋骨、肋软骨或胸骨。②极重度漏斗胸。同样可以通过个性化钢板，多钢板，截骨术等方法来达到好的效果。对于凹陷特别广泛的患者，特别是Park-IIA2和Park-IIC型可通过置入2个甚至3个支撑钢板，对于心脏极度受压左移位的患者，可以采用左侧胸腔置入胸腔镜监视下手术更安全，避免损伤心脏、心包。对于通过扩展引导器确实有困难，不能确切防止损伤心脏者可以再剑突下附加1cm的小切口，伸入手指于胸骨后间隙引导扩展引导器顺利通过胸腔。
（2）成人患者。本组中大部分是16岁以上的成人患者，占85%。由于成人患者的肋骨胸骨多已完成骨化，骨骼硬度大，柔软性差的特点，采用钢丝固定肋间隙，防止由于肋骨僵硬，翻转钢板时滑动撕裂肋间肌，导致矫形失败；由于成人胸廓已停止生长，术后可以停留钢板更长时间，以便更好塑形，防止拔除钢板后复发。
（3）合并症的处理。针对不同的合并症可采用同期或分期进行处理。严重的漏斗胸多半合并扁平胸，采用Nuss手术可同时纠正扁平胸，而且采用多根钢板技术对增大胸廓前后径效果更理想。
（4）复发漏斗胸。对于曾经接受传统手术方法治疗后复发患者，因术后胸膜腔粘连一般不重，范围仅为前胸壁，且Nuss手术对支撑架径路范围要求不大，胸腔镜下较易分离胸膜腔粘连并置入钢板，故亦适用于绝大多数术后复发的漏斗胸患者漏斗胸。Nuss术后复发者同样可以再采用Nuss手术得到纠正，可以取出钢板，调整形状或位置后再置入或者再增加支撑钢板达到更理想效果。另外，5点固定法，钢丝8字缝合固定垫片及钢板，使得钢板与胸壁固定牢靠，紧密接触，能有效地防止钢板移位。
