关于胸腔积液抽液的几个问题

2018-07-25 15:26 来源:施焕中微信公众号 作者:施焕中
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胸腔积液(简称胸液)是指由胸膜、肺脏及肺外疾病导致过多液体在胸膜腔的积聚。患者的病史资料和体检发现通常可以为胸液的鉴别诊断提供重要的线索,但要作出明确诊断时必须行胸腔穿刺术(简称胸穿)收集胸液进行检测,且应首先判断是渗出液还是漏出液,在此基础上争取尽快作出病因诊断。

胸穿有一定的创伤性,其相关的并发症包括穿刺部位疼痛、气胸、复张性肺水肿、出血(包括血肿、肋间动脉撕裂以及肝脏或脾脏刺伤等)、血管迷走性事件(胸膜反应)、一过性低氧血症、穿刺孔道恶性肿瘤种植以及胸穿所用的麻醉剂或消毒剂的毒副作用等。现将与胸穿相关的几个常见临床问题介绍如下。

胸穿后气胸的发生

胸穿后发生气胸并发症的发生率为 6.0%,出现气胸后有 34.1% 的患者需要胸腔置管引流排气。使用超声引导或定位穿刺可以明显降低气胸发生的风险。训练有素的操作者气胸的发生率(3.9%)明显低于低年资医生(8.5%)。此外,治疗性胸穿出现气胸的概率明显高于诊断性胸穿;胸穿过程中患者出现胸痛或咳嗽等症状提示术后发生气胸的可能性也较大(Arch Intern Med 2010, 170: 332-339)。实时超声引导或定位下进行胸穿可降低气胸的发生率。

抽液量多少为宜

英国胸腔协会制定的新版指南中推荐,诊断性胸穿时以 50 ml 注射器配中号针头在超声定位或引导下抽取 50~60 ml 胸液即可满足一般的常规、生化、病原学以及细胞学等检测的要求(Thorax 2010, 65(Suppl 2): ii4-17)。也有学者指出,由于不同患者胸液中的细胞成分以及标本处理过程不同,适当增加送检标本量可提高检出恶性细胞的阳性率。

对于恶性胸液,治疗性胸穿的抽液量应视患者当时的症状如咳嗽、胸部不适等情况而定,单次抽液量不宜>1 500 ml(Thorax 2010, 65(Suppl 2): ii32-40),目前没有循证医学证据支持首次胸穿抽液量要<1000 ml 的说法。大量恶性胸液需要胸腔置管引流时,首次排液量不宜超过 1 500 ml,以后每间隔 2 h 排液 1 500 ml。排液过程中如果患者出现胸部不适、持续咳嗽或胸膜反应时应随时终止操作。

复张性肺水肿

少数胸液患者胸穿排液后会出现复张性肺水肿这一比较严重的并发症,由于其病死率可高达 20%,所以是一个非常重要的临床问题。Feller-Kopman 等回顾分析了 185 例连续入组的胸穿抽液患者,全部患者每次抽液量均>1 000 ml,结果只有 1 例出现明确的复张性肺水肿,经过利尿剂和持续正压通气后很快康复,抽液量更多的其他患者均未出现复张性肺水肿。可见,复张性肺水肿的发生率并没有我们想像的高,其出现也未必与抽液相关。目前尚无关于抽液速度与复张性肺水肿关系的报道,有兴趣的同道可进行研究。

有出血倾向患者胸穿的安全性 

以往的观点认为,胸穿应要求患者的凝血功能指标如国际标化率及血小板计数在正常范围内,如不正常,则需要输注血液制品纠正,或暂停胸穿等待凝血功能恢复至正常后再行操作。最近的研究发现,即使存在凝血功能障碍或有明确的出血倾向时胸穿也是很安全的,且无需术前输注血小板或其他新鲜血液制品。

综上所述,胸穿是各临床科室尤其是呼吸内科常见的有创操作之一,整体而言比较安全,但意料之外的并发症在所难免。出现并发症如气胸、出血或复张性肺水肿后,只要密切观察、及时处置,通常可避免严重情况的发生。

最后指出,美国自 2004 年 1 月 1 日至 2011 年 12 月 31 日 8 年间共有 14 例胸穿部位错误地发生在健侧肺,导致其中 2 例死亡(JAMA Surg, 2014, 149: 774-779)。分析发现,签署胸穿知情同意书、注重医患沟通、术前结合影像学和现场体检核实穿刺部位、加强对操作者的培训、强调团队协作、术后重视监测和随访等些措施可最大限度地减少或避免此类悲剧的发生。


编辑: 丁慧

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