图文并茂:机械通气波形异常处理流程

2016-01-12 11:55 来源:丁香园 作者:连亨宁
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机械通气的报警绝大多数都伴有呼吸波形的异常(氧源故障报警除外),我们针对一例波形异常的病例进行分析。

患者为老年女性,严重的慢性阻塞性肺病急性发作,因肺性脑病行气管插管。插管后呼吸机出现报警,提示气道峰压过高、潮气量过低、分钟通气量过低等。如下图所示,潮气量 60 ml 以下,气道峰压 46 cmH2O。

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值班医生将 PEEP、支持压力、潮气量做了相应调整后,波形如下图所示:

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此时波形产生了一定变化,潮气量上升至 160 ml,气道峰压依然接近 50,另外出现了一些新的情况——呼吸频率过高。

查体:生命体征尚平稳,意识清楚,氧饱和度 90%,实际呼吸频率 23 次/分,双肺闻及广泛的吸气相、呼气相高调啰音。患者呼吸规律,气道阻力高。呼吸机管路明显的震动和噪音。由于存在很多不正常的报警,如管道脱落、管道阻塞、泄漏率 100%,所以需要检查呼吸机是否存在故障。

将呼吸机吸氧浓度设置为 100%,待氧饱和度上升至 100% 时,断开呼吸机与患者连接。患者短暂脱机,呼吸机连接模肺,检查呼吸机是否存在故障。

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连接模肺后,潮气量、呼吸频率基本正常,没有漏气(因为模肺质量问题,所以气道峰压较高),没有误触发,因此,呼吸机没有问题。

重新将呼吸机连接患者,因为患者自主呼吸存在,遂将 SIMV 模式更换为 SPONT 自主呼吸模式,即 PSV。如下图,主要问题在于呼吸节律紊乱。

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为了进一步减少呼吸机对于患者呼吸的干扰,将支持压力设置为 0,波形如下,呼吸节律正常。

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考虑波形异常与患者气道粘滞阻力过高有关。因患者没有烦躁的表现,因此将呼吸模式切换为 V-SIMV,潮气量 410 ml,流速波形设置为方波,设定 0.5 秒的吸气保持,同时将压力报警界限由 45 cmH2O 设置为 60 cmH2O,波形如下:

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从下方的压力时间波形可以看出,气道峰压 47 cmH2O,平台压 27 cmH2O,气道粘滞阻力为 47 - 27 = 20 cmH2O。呼吸参数提示患者肺顺应性尚可,但气道粘滞阻力过高,正常气管插管后粘滞阻力一般在 6 cmH2O。粘滞阻力升高不仅与气道狭窄程度有关,也与气流流速的高低有关。

呼吸机不能改变患者的气道狭窄,却能改变气流流速。通过降低气流流速降低气道阻力,是否可以找到波形异常的原因,我们再切换为 SPONT 模式,流速设定是通过调节压力上升时间确定,不同呼吸机设定方法不一样,对于这台呼吸机来说,设置参数由 1 - 20,值越高,流速越快,压力上升也越快。当前呼吸机设置为 18,将参数设为 10 后。PSV 设置为 22 cmH2O,使得气道平台压为 22 + 4 = 26 cmH2O,即之前方波 SIMV 模式下的平台压水平。其波形如下:

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波形较前比较明显好转,呼吸节律正常,潮气量 400 ml 左右,呼吸机管道震动消失。再次将压力上升时间设定为 18,波形如下,再次表现出呼吸节律紊乱,潮气量不足:

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通过反复的调节压力上升时间,证明呼吸波形异常与此参数的不正确设置有关,更准确的说,是与流速设定不正确有关。

患者继续使用 SPONT 模式,在其他治疗措施的支持下,1 天后脱机并拔管成功。

临床讨论

该患者呼吸波形异常与下列因素有关:

1. 该患者气道痉挛、痰多导致气道粘滞阻力升高明显,其他患者能够正常使用的呼吸参数设置对于该患者并不合适;

2. 气体流速设定相对过高导致气道粘滞阻力明显上升,主要为容控模式下的流速设定和压力模式下的压力上升时间设置不当;

3. 高压报警设置 45 cmH2O 相对较低,导致气道阻力超过 45 cmH2O 时呼吸机出现报警并停止送气,患者表现为潮气量不能达到预设潮气量。设置为 60 cmH2O 后,容量控制通气模式下患者潮气量达到预设值;

4. 在下图红框中标注的浅快呼吸并不是患者的一个呼吸周期,而是由管道震动有关。因气体流速高,气管粘滞阻力高,导致呼吸机管道内压力快速、显著的升高,造成呼吸机管道的膨胀。管道的膨胀被呼吸机判断为一次患者的呼吸,因此在波形上就表现出呼吸节律的异常,但查体患者的呼吸节律是正常的。呼吸机管道的震动、噪音与此有关。

重点总结

通过该病例,作者对于呼吸机异常波形的处理遵循以下流程:

1. 迅速给予纯氧,保证患者生命体征平稳;查体,对于患者的呼吸节律、气道状态做出初步评估;

2. 断开呼吸机与患者连接,将呼吸机连接模肺,切换为控制通气模式,观察呼吸机波形是否异常,以排除呼吸机及其管道故障;

3. 排除呼吸机故障后,重新连接患者与呼吸机,对于有自主呼吸的患者,将呼吸机模式切换为自主呼吸模式,尽可能减少呼吸机对患者自主呼吸的干扰,甚至可将 PSV 设置为 0,此时观察患者自主呼吸是否存在不规律的现象;

4. 切换为容控模式,设置为流速方波,一定时间的吸气保持,通过波形中的气道峰压、平台压评估患者的气道粘滞阻力、肺顺应性,对于烦躁、呼吸频率过快的患者酌情给予镇静;

5. 对上述不同状态下的呼吸波形结合呼吸生理综合分析,寻找原因;

6、通过反复变更参数验证判断是否正确。

切忌对于不能解释的呼吸波形异常、突然的病情加重完全归咎于呼吸机故障,不能单纯的更换呼吸机或者使用简易呼吸器替代呼吸机。即便更换呼吸机后也要将呼吸机连接模肺判断呼吸机是否真正存在故障。对于病情突然加重的患者同样需要按照上述流程思考问题,迅速判断出病情加重是因为呼吸机原因还是因为患者原因。

听说多年以前某医科大学老校长在更换了 7 台呼吸机后,最终不明不白的死于「呼吸机故障」。希望大家引以为戒。

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编辑: 王妍

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