前几日科里业务学习，几位同事分别介绍了一些曾经让其印象深刻的肺栓塞（PE）病例。这些患者大多以不典型的症状为主要临床表现，稍不留神就容易误诊或漏诊，今摘录几例，希能加深年轻战友们对于该病相关症状的认识。
病例 1. 脑梗死、癫痫发作的老奶奶
女性患者，78 岁。因晨起穿衣过程中，衣服突然掉落，家人发现其呼之不应及间歇性右侧肢体抽动 10 分钟急诊入院。其既往有高血压病史 20 年，间断服用降压药治疗。5 年前曾患脑梗死，遗留左侧肢体无力，平时生活可自理。
查体显示其呼吸 23 次/分钟、脉搏 90 次/分钟，BP 110/70 mm Hg，呈浅昏迷状，双眼向左侧凝视，右侧上肢间歇性抽搐。头部 CT 显示双侧基底节多发腔隙性脑梗塞，右肺中叶可见小片状阴影。经治医生考虑为脑梗死，癫痫发作，给予改善脑循环及安定等对症治疗。入院 30 分钟后，患者已清醒，自诉发病前曾稍感胸闷，目前无喘憋。
次日查房，因其血氧饱和度为 86%，D - 二聚体 7.6 μg/ml（正常为 1.0 μg/ml 以下），主任怀疑为 PE，后经心脏超声及肺部 CTA 检查证实。该患者经抗凝治疗后，症状缓解出院。
据报告，约 1% 的 PE 患者可以痫性发作为其唯一的起始症状 [1]， [2]。由于此类患者较少见，其在临床上常被误诊或漏诊。考虑到这类 PE 的死亡率高达 50% 以上，应对其格外警惕。为此，对于突发的痫性发作患者，应将 PE 纳入其鉴别诊断，注意查找 PE 的诱因及其它相关表现，并及时进行相关的辅助检查。
病例 2. 晕厥的老爷爷
男性患者，84 岁，既往健康。其于外出晒太阳时，突然不省人事而于坐位倒地。急诊人员于 5 分钟内到达现场，发现其呼吸 24 次/分钟、脉搏 96 次/分钟，血压 96/60 mmHg；心、肺无明显异常。
发病约 15 分钟后，患者的神志已清醒，自诉无不适，且发病前无明显先兆。行急诊心电图、头、胸部 CT 检查未见异常，血常规、心肌酶、血生化检验均正常。经治医生考虑为短暂脑缺血发作（TIA），给予活血化瘀、抗血小板等治疗。
次日，上级医师查房考虑其症状用 TIA 解释有些牵强，且血压偏低，不排除 PE 可能，建议行相关检查，结果显示其 D-二聚体为 5.9 μg/ml，氧饱和度为 92%，左下肢深静脉血栓形成（DVT），CTA 检查证实为 PE。
追问病史，患者称此前半月曾因肺炎住院治疗 7 天，出院后一直卧床调养，发病前刚开始起床活动，可能为 DVT 的成因。该患者经溶栓及抗凝治疗，痊愈出院。
大面积 PE 患者可因心输出量减少、大脑半球缺血而产生晕厥或一过性意识障碍，并可能成为患者的主要或唯一症状 [3]。由于此类患者相对少见，经治医生多会首先考虑血管迷走神经性晕厥、心源性晕厥或 TIA 等心、脑血管性疾病。本例患者多亏上级医师警惕性高，才及时获得准确的诊断与治疗，提示临床医生应加以注意。
病例 3. 以劳力性呼吸困难为主要表现
女性患者，67 岁，既往有慢性支气管炎病史 11 年。本次因感冒后出现活动后呼吸困难，伴轻微咳嗽、吐痰 1 天而入院，但无发热及胸痛等症。
查体显示其一般情况良好，双肺有少许哮鸣音，余无异常。经治医生考虑为慢性阻塞性肺病，给予抗炎、平喘、吸氧等综合治疗 3 天，病情无明显改善；后又考虑其合并心衰，予以利尿、改善心功能等治疗，病情仍无好转。
院内会诊时发现，患者平卧休息时无喘憋，但站立或稍微活动时，即感明显喘憋、出汗、面色发绀。有医生提出该患者的症状难以用肺心病或心功能不全解释，考虑肺栓塞可能，建议安排相关检查，结果证实为 PE。但患者在返回病房途中突然出现心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡。
呼吸困难是 PE 常见的症状，但因其缺乏特异性，常被临床医生忽视，或者误以为是心、肺疾病等其他原因所致。特别是当患者缺少 PE 相关诱因、一般状况较好，或合并慢性肺、心疾病时，更是如此。
从本例患者的诊疗经过来看，虽然其症状缺少特异性，但仍存在一些提示为 PE 的蛛丝马迹，如经常规治疗，病情无好转，站立或稍微活动时，即感明显喘憋、出汗、面色发绀等，提醒临床医生应对此类症状应予以足够警惕。
病例 4. 表现为晕厥、持续性低血压
男性患者，61 岁，既往健康。本次因活动后头晕及胸闷 1 天入院。查体显示其 BP 为 92/60 mmHg，余无特殊。经治医生考虑为脑供血不足及冠心病，给予改善心、脑供血及对症治疗 3 天未见好转。
科室会诊发现患者的血压在卧位为 90/62 mmHg，站位时为 80/50 mmHg，且站立后有明显呼吸、心率加快、面色苍白及多汗，肺动脉瓣区第二心音增强。考虑 PE 可能，建议进行相关检查，结果证实为 PE，并存在左下肢 DVT。该患者经溶栓及抗凝治疗后痊愈出院。
持续性或体位性低血压是肺部大动脉栓塞的重要报警信号，临床较为常见。然而，对于缺少 PE 危险因素且以头晕和低血压为主要表现的年轻患者而言，临床医生常常会忽视 PE 的诊断，而误诊为体质因素、良性疾病或其他原因。
本例患者为老年男性，以活动后头晕、胸闷为主要症状，容易被打上心、脑供血不足的标签。但经治医生忽视了患者既往无低血压病史，本次血压偏低等表现，且对 PE 的警惕性不足，以致被误诊。所幸科室会诊及时发现了相关问题，才挽救了患者性命。
此外，本例患者查体并无下肢肿、痛，或腓肠肌压痛等表现，但 B 超提示左下肢腘静脉及腓肠肌肌间静脉血栓形成，提示查体正常，并非排除 DVT 的可靠指标。而据报告，有高达 50%～60% 的 DVT 患者，无明显的下肢症状或体征[4]。
重点梳理
肺栓塞是一种经常被临床医生忽视的可致命性疾病。尽管其诊断受到越来越多的重视，但误诊和漏诊仍屡见不鲜。据报告，PE 患者如能获得及时诊断与治疗，其死亡率只有 7%；而未获诊断者的死亡率则高达 60%[4]，因此，其正确诊断极为重要。而避免该病的误、漏诊，应注意以下关键点：
1.PE 的临床表现多种多样，且大多缺乏特异性；同时具有胸痛、咯血、晕厥等典型三联征的患者不足 30%。[4]
2.PE 的易发因素高达上百种，DVT、年老、手术、制动、或服用避孕药等，只是其较为常见的诱因而已，所以，这些因素的缺乏，并不能成为排除 PE 的理由。
3.PE 的不典型症状是造成误、漏诊的重要原因。除了上述的痫性发作、晕厥、头晕、体位性低血压、和劳力性呼吸困难的症状外，其它的不典型症状还包括：腹痛、发热、咳嗽、哮鸣、意识状态降低、新发心房颤动、腰部疼痛、烦躁不安和谵妄（老年患者）等 [5]。因此，对于具有这类症状的患者，临床上医生必须加以警惕，并将 PE 纳入其鉴别诊断之中。
参考文献：
1. Kimura K, Mori H, Kitaguchi H, Yamao F, etal. Pulmonary embolism as a cause of seizure.Am J Emerg Med. 2013;31(10):1525-7.
2. Meyer MA. Seizure as the presenting sign for massive pulmonary embolism: case report and review of the literature. Seizure. 2009;18(1):76-8.
3. Wang JW, Xu MW, Luo BY. Pulmonary embolism presenting as recurrent transient loss of consciousness: syncope and seizure. Chin Med J (Engl). 2013 Jan;126(1):193-4.
4. 王吉耀，主编。内科学。人民卫生出版社。2010 年，第二版，64-71。
5. http://emedicine.medscape.com/article/300901-overview
