老人「重症流感」也能导致院内获得性肺炎

2016-04-12 00:54 来源:京港感染论坛 作者:崔晓敬 李丽娟 王一民 万钧 刘颖梅 曹彬 李靖
字体大小
- | +

院内获得性肺炎的病原学多考虑耐药革兰阴性杆菌或阳性球菌,甚至真菌。但在流感流行季节,「年老体弱」的住院患者也可能会出现重症流感,并继发细菌感染。及时、准确、全面的病原学诊断对于患者预后有重要意义。

患者 64 岁,男性,12 月 30 日因「间断胸闷、憋气 1 月余」拟诊「右侧胸腔积液原因待查」入院。既往糖尿病 8 年,血糖控制不佳;高血压 4 年;慢性肾功能不全规律血液透析 2 个月。入院后置管引流,胸水提示渗出液。

1.png
图 1 患者 12 月 30 日 引流胸水后胸片,示右侧肋膈角稍钝,双肺野清晰。

1 月 10 日(住院 1 月后)无诱因腹泻,发热,无明显咳嗽、咳痰。急查外周白细胞 0.84×109/L,血小板 55×109/L,PCT 194ng/mL。10 小时后体温升至 41℃,SpO2 下降至 75%。立即气管插管,转重症监护病房,呼吸机辅助通气,动脉血气(吸氧浓度 100%):PH 7.222,PaCO228.8 mmHg,PaO2 46.9 mmHg,乳酸 7.7 mmol/L。

充分扩容后血压仍低于 90/60 mmHg,联合多巴胺 6ug/kg.min 和去甲肾上腺素 0.4ug/kg.min,血压维持在 100-130/60-80 mmHg。

2.png
图 2 患者 1 月 11 日 胸片,示双下肺渗出性改变,左侧胸腔积液,左下肺高密度影。

考虑院内获得性肺炎、感染中毒性休克,给予美罗培南、万古霉素、卡泊芬净联合抗感染治疗,并给予液体复苏、持续 CRRT 等支持治疗。

3.png
图 3 患者 1 月 18 日  复查床旁胸片,示右肺渗出影较前增多。

为明确病原学,1 月 19 日为患者行床旁气管镜检查,留取支气管灌洗液(BALF)。1 月 21 日 BALF 甲型流感核酸阳性;细菌培养为肺炎克雷伯菌(产超广谱 b 内酰胺酶 ESBL(-))。血清 G 试验、GM 试验均为阴性。加用奥司他韦 75 mgQd(根据肾功能调整用量),停用万古霉素、卡泊芬净、美罗培南,根据细菌药敏结果加用哌拉西林/他唑巴坦。

4.png
图 4 患者 1 月 26 日胸片,示右肺渗出较前明显减轻

调整抗病毒和抗菌药物后,患者呼吸机支持参数逐渐下调,生命体征、氧合及各项炎症指标好转。1 月 26 日顺利脱机拔管,复查胸片,右肺渗出较 1 月 18 日明显减轻,转入普通病房。

经验教训

流感病毒院内感染并不奇怪。在流感流行季节,住院患者突起高热、外周血白细胞和淋巴细胞减低、伴或不伴有肺部浸润影,要考虑流感病毒感染可能;高龄、基础病多,是重症流感合并细菌感染的高危因素。积极完善病原学检查至关重要,支气管镜检查可帮助获取合格下呼吸道标本,在常规细菌和真菌培养同时,不应忽视呼吸道病毒核酸检测。

本文由中日医院呼吸与危重症医学科二部崔晓敬、李丽娟、王一民、万钧、刘颖梅   曹彬及肾内科 ICU李靖撰写 ,京港感染论坛微信订阅号授权转载

编辑: 文千月

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论