那些让人出冷汗的诊断经历

2016-04-19 18:41 来源:丁香园 作者:a549788273
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1. 曾收了一位 56 岁女性患者,来时精神萎靡,面色苍白,皮肤可见较多的色素沉着斑,自诉 28 岁有流产大出血史,(怀孕 3 月),我当时考虑有无席汉综合症,后来主任查房说了一句话:流产不引起席汉,最后患者经检查是糖尿病肾病和糖尿病所致的皮肤改变。

席汉的发生是由于妊辰后期各种激素水平升高,垂体代偿性增大,并受到周围骨性结构限制,大出血时缺乏侧枝循环所致。孕 3 月垂体还没有增大,所以流产不会引起席汉,这句话记忆较深刻,与大家分享!

2. 实习时,一个组的同学在一起,我在急诊他正在呼吸科。碰上一名 30 岁的患者昏迷,大小便失禁,我正考虑脑梗塞,他来了一句:「病人挺胖的,还打鼾。」一下提醒了大家。脑 CT 果然没事,SaO2才 60%,床旁彩超提示肺心病。原来病人打鼾多年,已经 OSARS 合并肺心病、呼吸衰竭导致脑缺氧大小便失禁啊!

3. 一日,急诊送来一年女性,家属说喝了一大碗敌敌畏。急诊常规洗胃后静脉注射阿托品 10 mg 后收入院。入院后见病人无阿托品化,继续用阿托品 10 mg,q2 h 静脉注射,结果病人渐昏迷。考虑阿托品用量不足,增加剂量至 25 mg,q15 分钟,患者出现高热,抽搐,考虑阿托品中毒,减量后患者渐清醒。问其所喝量,谓一小口而已。

经验:1、不要过分相信家属提供的情况,患者清醒的话,尽量向其采集资料,再向家属求证,必要时向患者交待利害关系;2、要注意药物的个体耐受差异,情况不明时要反复思量,分析所有可能的原因,不要一条道走到黑。

4. 83 岁的老年痴呆患者,有多年脑梗、心梗、COPD 病史。常年瘫痪卧床,神志不清,因喘息 1 周入院。1 周未解大便。查体不配合,满肺哮鸣音,心脏增大,下肢重度凹陷性水肿。辅助检查提示胸腔腹腔积液,低钠低蛋白血症,血象升高。自然是按照肺部感染、心衰处理。

抗感染 3 天后肺部呼吸音正常了,血象正常了,可精神越来越差,水肿越来越厉害一直到锁骨。没两天血象又高起来,但肺上很干净,查体才发现口腔溃疡很严重。又抗感染。一天她的长期陪护说,总共 3 周时间,未解一次大便。是呀,我也很郁闷,都可以算肠梗阻了,但肠鸣音都是好的。我随口问了一句「她不会没吃饱吧?」

陪护说,怎么会,一天喂 4 次。我算了一下,这个病人每日最少需要 700 大卡,这个病人每天摄入不到 400 大卡。也就是说,这个病人已经饿了 3 个礼拜了。我给她简单设计了一下饮食,每天喂 6~7 次。过了两天这个陪护又来抱怨,大便太多,一直往外冒,很难清理。再过几天查血象正常了,蛋白明显升上去了,身上一点都不肿了,患者精神也好起来,开始哼哼唧唧的乱叫了。

明天患者就可以出院了。我查房看见那个陪护开着窗户透气,患者光着身子躺在床上哼哼唧唧,只盖了一床被子,气温也就 10 度多一点,没有暖气。这时二线说了一句关键的话,打电话告诉家属,回去换陪护。

5. 几天前一位 20 岁的学生,大量气胸,压缩 95%,找外科会诊后,给予闭式引流,但过了几分钟患者诉胸闷加重,开始咳粉红色泡沫样痰,是压缩的肺突然复张引起了肺水肿,主任说就少交代了一句话,让放气时慢慢放,放一会用夹子夹一会儿。幸亏抢救及时,小命保住了。

6. 以前在急诊值班,120 拉来一个喝多的,患者 50 多岁男性满身酒味,来时候意识不清,太忙了也没仔细查体给两支纳络酮,一瓶糖就去处理别的患者了,30 分钟后护士去换药回来和我说:感觉这个人不象喝多!我犹豫了一下放下手边的活去仔细查体,右侧巴氏症阳性,赶紧送去做头 CT,结果回来是脑出血,那一夜就再没敢睡觉(真怕啊、差点误诊),多亏护士的提醒!以后查体问病史再也不敢大意了!

7. 曾经一次值班时急诊送来一个病人,既往有「支气管哮喘」病史数十年,此次因「喘息一天」直接由家人送住院,听诊两肺满布哮鸣音,呼吸音基本对称。按哮喘处理效果差,仍喘息不停,后经主任提醒是否为「气胸」,急拍床旁胸片证实为「右下肺局限性气胸」,经胸腔闭式引流后很快好转。

对于有哮喘或慢支肺气肿的病人一定要警惕气胸的可能,尤其是局限性气胸,体检大多没有气胸的典型表现

8. 曾经见到一个病例:女,28 岁,以「发热咳嗽七天,皮疹两天」为主述入院。查体:咽腔充血,肺部未闻及湿罗音。其家人怀疑是不是麻疹,但管床医生说大人哪有出麻疹的,未重视,治疗两天无效,并出现腹泻,请感染科会诊考虑为麻疹,专科治疗后痊愈出院。有些疾病表现不是非常典型,不能靠经验。

9. 我在外科实习的时候, 有一 BPH(良性前列腺增生肥大) 的七十岁病人入院, 当时病人只叫尿急,后来就开始昏睡,半边肢体抽搐,马上就进入昏迷状态呼之不应,此病人有高血压病史。当时我还以为是脑卒中了,我们上级医生过来一看,一问有没糖尿病史,后来一查:糖尿病酮症酸中毒,立马降糖补液治疗。后来主任说明明有烂苹果味道嘛!一语惊醒梦中人!!

10. 我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者,七十多岁,入院时畏寒高热,尿频,尿急,尿痛症状很明显,血糖高。当时予氧氟沙星等抗感染,以及格列齐特降血糖对症处理。两天后病人热退,但出现烦躁,精神异常,随地大小便,而且不肯输液。当时考虑喹诺酮抗生素的副反应,停用抗生素,但无好转。

考虑精神病,建议家属办理出院到精神病院治疗。出院前与主任说了一声,主任说给他查一下血糖吧,可能低血糖。一查吓一跳,血糖 1.1 mmol/L!强制性静注高糖后,病人逐渐好转。现在想想还是后怕啊。如果当时办出院了怎么办?!

编辑: 张跃奇

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