脑出血后胸痛、气短肺血栓栓塞症 1 例再分析

2016-05-18 07:08 来源:中日肺血管病多学科会诊平台 作者:任燕、万钧
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在前篇脑出血后胸痛、气短「骑跨型」肺血栓栓塞症 1 例中我们分享了一个病例患者 1 个月前因脑出血而导致卧床,发病 1 天前下地活动后出现胸痛、气短表现,CTPA 提示:肺动脉主干「骑跨型」血栓及双侧肺动脉多发血栓。近期脑出血患者合并急性肺血栓栓塞如何治疗?溶栓?抗凝(药物?剂量?)

下面就来揭晓一下结果。

诊疗经过 

该患者入院后血压平稳,但 CTPA 可见到右心室显著增大,CTNI 增高,根据指南危险分层标准,诊断为「急性肺血栓栓塞症(中高危)」。

考虑到患者近期有过脑出血病史,我们未选择溶栓、肝素持续泵入抗凝治疗,在给予急性肺栓塞的基础治疗、降血压治疗维持正常血压水平之外,给予了一个相对小的剂量——依诺肝素 4000 U q 12 h,在观察到患者未出现出血等副反应后,逐渐加大了依诺肝素的用量至标准治疗剂量 6000 U q 12 h(见下表)。

时间

药品

用法

第 1 天

依诺肝素

4000 U q 12 h

第 2 天

依诺肝素

4000 U 日间+  6000 U 夜间

第 3 天

依诺肝素

6000 U q 12 h

患者胸痛、呼吸困难症状逐渐缓解,期间出现发热、咳嗽、咳黄脓痰,考虑合并肺部感染,给予抗感染治疗后,发热、咳嗽、咳痰好转。在抗凝治疗 12 天后复查血气分析(未吸氧):pH 7.41,PO284 mmHg,PCO42.7 mmHg,SO2 96.4%,Lac 1.2 mmol/l,氧合情况良好,二氧化碳分压恢复正常,与呼吸困难改善的临床情况相符。

为明确其「骑跨型」血栓的治疗情况,12 天后复查了 CTPA,发现肺动脉主干血栓消失,肺动脉各分支血栓负荷显著减轻,肺动脉主干宽度较前减小,右心室较前减小已恢复至正常大小。右肺下叶少量实变并胸腔积液。患者临床情况稳定,给予低分子肝素皮下注射,嘱门诊随诊,1~2 月后确定脑出血无活动可考虑桥接至口服华法林。

小结与启示

1. 肺栓塞合并活动性出血是临床实践中经常遇到的困惑。尤其是脑出血。针对存在活动性出血的肺栓塞,建议处理原则:

(1)寻找出血原因及诱因,积极去除出血原因;

(2)积极处理活动性出血;

(3)一旦活动性出血停止,尽快启动抗凝治疗,可考虑小剂量低分子肝素起始抗凝,根据出血风险程度逐渐恢复治疗剂量和亚治疗剂量的抗凝;

(4)活动性出血发生后的 1~3 个月不建议加用口服抗凝药物;

(5)何时加用或切换至口服抗凝药物应该动态评估。

2. 脑出血的发生往往与高血压控制不良,脑血管畸形,抗凝溶栓药物过量有关,针对这些患者,止血药物,脱水药物的应用,卧床等因素均可以导致血栓栓塞事件发生,因此建议:

(1)在前期应该给予机械预防,一旦发生血栓栓塞事件,往往提示血栓风险处于优势,尽快复查颅脑影像学检查,如果脑出血消失或没有进展,可考虑启动低剂量抗凝,因为血栓事件的致死性远远超过出血事件;

(2)如果确实仍有活动性出血或出血风险很高,且血栓为中高危,可考虑植入临时腔静脉滤器,并可考虑给予介入碎栓。后期出血风险降低后,尽快启动小剂量抗凝;

(3)如果血栓事件为低危,可以等待,观察,待出血风险降低,启动抗凝;

(4)如遇到致死性肺栓塞,所有禁忌症都是相对禁忌症。

3.「骑跨型」血栓是肺血栓栓塞症一种特殊类型,往往伴有较大的血栓负荷、对血流动力学影响较大、有可能在病程中出现血栓再次脱落造成远端再次栓塞,是临床情况变化的潜在危险因素,应该引起重视。

对于这一特殊类型肺栓塞,有的专家可能因其潜在危险性主张较为积极的处理方式,包括溶栓、外科取栓等,但目前大多数专家还是秉持国际通行的指南推荐,根据患者的血流动力学、右心受累、生物学指标、(s)PESI 等进行危险分层,并给予不同的处理方式,不推荐因血栓「骑跨」而给立即启动溶栓治疗。

需要特别指出的是,这类患者因其血栓存在不稳定性,早期卧床、制动是非常有必要的,待充分抗凝至少 5 天临床评估后,可考虑逐渐恢复下地活动。

本文由中日友好医院呼吸与危重症医学科二部 任燕、万钧 撰写,中日肺血管病多学科会诊平台微信订阅号授权转载。

编辑: 陈宇嘉

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