在前篇脑出血后胸痛、气短「骑跨型」肺血栓栓塞症 1 例中我们分享了一个病例：患者 1 个月前因脑出血而导致卧床，发病 1 天前下地活动后出现胸痛、气短表现，CTPA 提示：肺动脉主干「骑跨型」血栓及双侧肺动脉多发血栓。近期脑出血患者合并急性肺血栓栓塞如何治疗？溶栓？抗凝（药物？剂量？）
下面就来揭晓一下结果。
诊疗经过
该患者入院后血压平稳，但 CTPA 可见到右心室显著增大，CTNI 增高，根据指南危险分层标准，诊断为「急性肺血栓栓塞症（中高危）」。
考虑到患者近期有过脑出血病史，我们未选择溶栓、肝素持续泵入抗凝治疗，在给予急性肺栓塞的基础治疗、降血压治疗维持正常血压水平之外，给予了一个相对小的剂量——依诺肝素 4000 U q 12 h，在观察到患者未出现出血等副反应后，逐渐加大了依诺肝素的用量至标准治疗剂量 6000 U q 12 h（见下表）。
时间 | 药品 | 用法 |
第 1 天 | 依诺肝素 | 4000 U q 12 h |
第 2 天 | 依诺肝素 | 4000 U 日间+ 6000 U 夜间 |
第 3 天 | 依诺肝素 | 6000 U q 12 h |
患者胸痛、呼吸困难症状逐渐缓解，期间出现发热、咳嗽、咳黄脓痰，考虑合并肺部感染，给予抗感染治疗后，发热、咳嗽、咳痰好转。在抗凝治疗 12 天后复查血气分析（未吸氧）：pH 7.41，PO284 mmHg，PCO2 42.7 mmHg，SO2 96.4%，Lac 1.2 mmol/l，氧合情况良好，二氧化碳分压恢复正常，与呼吸困难改善的临床情况相符。
为明确其「骑跨型」血栓的治疗情况，12 天后复查了 CTPA，发现肺动脉主干血栓消失，肺动脉各分支血栓负荷显著减轻，肺动脉主干宽度较前减小，右心室较前减小已恢复至正常大小。右肺下叶少量实变并胸腔积液。患者临床情况稳定，给予低分子肝素皮下注射，嘱门诊随诊，1～2 月后确定脑出血无活动可考虑桥接至口服华法林。
小结与启示
1. 肺栓塞合并活动性出血是临床实践中经常遇到的困惑。尤其是脑出血。针对存在活动性出血的肺栓塞，建议处理原则：
（1）寻找出血原因及诱因，积极去除出血原因；
（2）积极处理活动性出血；
（3）一旦活动性出血停止，尽快启动抗凝治疗，可考虑小剂量低分子肝素起始抗凝，根据出血风险程度逐渐恢复治疗剂量和亚治疗剂量的抗凝；
（4）活动性出血发生后的 1～3 个月不建议加用口服抗凝药物；
（5）何时加用或切换至口服抗凝药物应该动态评估。
2. 脑出血的发生往往与高血压控制不良，脑血管畸形，抗凝溶栓药物过量有关，针对这些患者，止血药物，脱水药物的应用，卧床等因素均可以导致血栓栓塞事件发生，因此建议：
（1）在前期应该给予机械预防，一旦发生血栓栓塞事件，往往提示血栓风险处于优势，尽快复查颅脑影像学检查，如果脑出血消失或没有进展，可考虑启动低剂量抗凝，因为血栓事件的致死性远远超过出血事件；
（2）如果确实仍有活动性出血或出血风险很高，且血栓为中高危，可考虑植入临时腔静脉滤器，并可考虑给予介入碎栓。后期出血风险降低后，尽快启动小剂量抗凝；
（3）如果血栓事件为低危，可以等待，观察，待出血风险降低，启动抗凝；
（4）如遇到致死性肺栓塞，所有禁忌症都是相对禁忌症。
3.「骑跨型」血栓是肺血栓栓塞症一种特殊类型，往往伴有较大的血栓负荷、对血流动力学影响较大、有可能在病程中出现血栓再次脱落造成远端再次栓塞，是临床情况变化的潜在危险因素，应该引起重视。
对于这一特殊类型肺栓塞，有的专家可能因其潜在危险性主张较为积极的处理方式，包括溶栓、外科取栓等，但目前大多数专家还是秉持国际通行的指南推荐，根据患者的血流动力学、右心受累、生物学指标、（s）PESI 等进行危险分层，并给予不同的处理方式，不推荐因血栓「骑跨」而给立即启动溶栓治疗。
需要特别指出的是，这类患者因其血栓存在不稳定性，早期卧床、制动是非常有必要的，待充分抗凝至少 5 天临床评估后，可考虑逐渐恢复下地活动。
本文由中日友好医院呼吸与危重症医学科二部 任燕、万钧 撰写，中日肺血管病多学科会诊平台微信订阅号授权转载。
