支气管结石为临床少见疾病。作者收集杭州市余杭区妇幼保健院和中国有色金属公司金川公司职工医院1986-2010年诊治的6例患者，均进行胸片、螺旋CT及支气管镜检查，最后经支气管镜摘除结石、咯出结石或者手术取出结石证实。对其病因、诊治经过进行分析，以提高早期诊断率，减少误诊。
临床资料 6例支气管结石患者中，男5例，女1例；年龄39-65岁，平均年龄51岁。临床症状有咳嗽、咳痰5例，咯血4例，胸痛、恶心3例。2例有多次咯石史；4例有多年（15-30年）从事采矿及冶炼工作经历，与粉尘有长期的接触；1例有陈旧性肺结核；1例无明确病史。全部6例患者在确诊前均做过1-3次胸片检查，1～2次螺旋CT检查，1～3次的支气管镜检查。胸片所见：4例有单侧肺门区1枚或者多枚钙化灶，2例有双侧肺门多发性钙化灶，钙化灶形态多样可以呈小结节状、瓜子壳状、枣核样或簇状，其中2例右肺中叶不张、炎症，中叶的根部均可见钙化灶；1例左肺门有簇状钙化灶，伴左肺下叶背段慢性炎症及网格状纤维化；2例咯出多枚支气管结石，咯石前后胸片对比肺门区钙化灶明显减少。例1的胸部X线片见图1～3；例2的胸部X线片见图4和5。CT表现：6例均做了螺旋CT检查，右上叶支气管结石1例；右中叶支气管结石2例，均伴发中叶的炎症、不张改变；右肺中间段支气管结石1例；左主支气管结石1例；左下叶背段支气管结石1例，伴相应肺段性炎症。支气管镜检查发现4例支气管结石。
图1右侧肺门可见1枚钙化灶，右肺门旁可见三角形致密影 图2 右侧位胸片：右肺中叶可见三角形不张，其及对应的支气管根部可见1枚钙化灶 图3 右肺中叶支气管根部结石取出后，钙化灶消失，中叶体积膨胀、有所恢复
图4 例2左肺门可见多枚小结节钙化灶 图5 例2在2年后咯出多枚小结石，左肺门钙化灶明显减少
讨论 支气管结石是一种少见的疾病，常见的病因是肺结核、长期粉尘接触，相对少见的有真菌感染、寄生虫感染、组织胞浆病等。肺结核、粉尘容易引起肺门及纵隔淋巴结钙化，在呼吸运动、吞咽动作、咳嗽气压的长期作用下，少数钙化灶逐渐侵蚀、穿透支气管壁，进入到腔内，形成支气管结石。另外职业性粉尘吸人与支气管结石的发生有密切关系，粉尘微粒与痰液、血块可以形成结石的核心而继发钙化，经过漫长的时间形成结石，有的尘肺病人形成多发性结石。本组4例有尘肺病史，曾分别在煤矿、铁矿、镍矿、石矿从事与粉尘有密切接触的工作达15-30年；这4例中，有2例曾咯出多枚结石（1例多次咯出结石，共有10余枚大米粒状结石，另外l例共咯出8枚南瓜子壳大小片状结石）。本组6例支气管结石中，4例为尘肺患者，1例为结核患者。以往有关支气管结石的报道多见于结核患者，但是我们接触的矿工较多，发现尘肺患者肺门钙化也较多，支气管结石也相应多发。支气管结石能使支气管腔狭窄、扭曲，并刺激支气管壁，压迫支气管动脉使其局部黏膜发生缺血坏死、糜烂、溃疡、出血等，产生相应的临床症状和影像表现。支气管结石常见的症状有咳嗽、咳痰、咯血等，咳嗽多为慢性、长期或刺激性的咳嗽，咯血可为痰中带血，严重的支气管结石患者可以出现大咯血而危及生命，国内有报道每次咯出500 mL鲜血的报道。大量的咯血需要急救，避免引起患者窒息死亡。
X线胸片是该病重要的首选检查方法，大部分病例可见纵隔、肺门或肺外围的钙化灶，钙化灶可为单枚、多枚，形态多样有结节状、米粒状、枣核样或者瓜子壳样，分散或者聚集。钙化灶不一定都是结石，但是对于病程较长、胸片肺门有较多钙化灶者，或及肺部可有慢性炎症、肺纤维化、肺不张时，应该考虑支气管结石的可能性，建议即时进一步CT检查。螺旋CT检查是支气管结石的主要检查方法，螺旋CT可以清晰显示存在于支气管腔壁或者腔内高密度结石的大小、形态和位置，了解支气管腔的狭窄和对应肺组织的阻塞性炎症、不张、支气管扩张。需要注意的是，在咯血期，支气管内血凝块呈高密度影，结石被遮盖，1例在确诊前曾误诊为支气管内膜结核；1例支气管结石被肉芽组织包裹，纤维镜下误诊为肺癌，后来经过纤维支气管镜复查、取材，活检排除肿瘤，清除肉芽组织或者血块后，支气管结石才最后得以确诊。近年来随着支气管镜治疗技术的发展，治疗支气管结石的有效率有很大提高，支气管镜已成为支气管结石的重要检查手段和主要治疗方法，国内用纤维支气管镜摘除腔内型结石的成功率较高，治疗成功率可达89%，避免了外科手术的风险，减少了患者的痛苦和医疗费用，逐渐被临床医生和患者认可；但是对于管壁型结石，成功率较低，需要改用硬支气管镜治疗，可以提高治疗成功率。国外则多采用硬质的支气管镜治疗支气管结石，也取得了较好的治疗效果。支气管镜检查的局限性是不能看到支气管腔外的情况，需要结合CT检查来了解局部支气管壁和腔外结构，当结石被肉芽组织包裹时，镜下容易误诊为新生物，需要活检排除肿瘤后再做结石摘除治疗。支气管结石的外科手术适应证包括长期或者反复的大咯血，合并气管与食管瘘，慢性肺脓肿，不能排除肺癌的患者。
误诊分析：①支气管结石是少见疾病，临床症状常有咳嗽、咯血，当胸部有慢性炎症、肺不张时，临床常误诊为肺癌、肺结核、支气管扩张等。②20世纪90年代我国常规CT在县级医院没有普及，2000年以前螺旋CT在县级医院很少使用，影响到该病的检查和早期诊断，有的病例确诊时间较长。③胸片检查是支气管结石检查的首选重要方法，放射科医生对胸片肺部钙化灶习惯性忽视，只是看到肺炎、肺不张，没有把钙化灶与后者联系起来思考问题，造成漏诊或者误诊，未对可疑支气管结石进一步检查。④CT检查技术应用方面的问题：检查时，层厚10 mm，常规扫描，或者窗宽、窗位应用不合适，使得小结石无法显示。⑤结石被支气管腔内的血块遮盖或者被肉芽组织包裹后，CT及支气管镜下容易误诊为肺癌、肺结核、支气管扩张。
总之，支气管结石的诊断首先要密切结合肺结核、粉尘接触等病史，对于临床有咳嗽、咯血、胸痛症状的病人，需胸部X线检查；肺部有钙化灶，尤其肺部有慢性炎症、不张者，要即时做螺旋CT检查，必要时结合支气管镜联合诊断，防止误诊。
