最主要体会：
1.「咯血、发热、肺部阴影」患者确诊肺栓塞充分抗凝治疗后，胸部影像学加重、出现高热、痰量增多、外周血白细胞、降钙素原升高，这时不能拘泥于「肺栓塞」的诊断，要重新评估发病原因、病原学，为确诊提供有力证据。
2. 伏立康唑口服单药治疗侵袭性肺曲霉菌病有治疗失败的风险，静脉联合抗真菌治疗可以挽救病人生命。
病例介绍：
患者男性，75 岁，主因「间断咳喘 10 余年，加重伴痰血、高热 15 天」，2016 年 3 月 7 日收入院。
入院前 15 天，患者无明显诱因出现痰血 2 口，为暗红色，后间断咳出鲜红色血丝痰 10 余口，并出现左侧胸前区及后背部疼痛，胸部 CT（图 1）提示左肺上叶淡片状毛玻璃影，并伴有发热。
图 1 2016 . 2 . 21 患者胸部 CT
先后给予患者头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他丁、万古霉素联合伏立康唑等抗感染治疗，后痰血消失。但发热症状改善不明显，最高温度可达 39℃ 并咳出大量黄褐色脓痰，气喘。
肺动脉增强 CT（图 2）提示：左肺动脉尖后段分支可见充盈缺损，诊断为「急性肺栓塞」，给予低分子肝素及华法林（3.75 mg qd，INR 维持在 3～4 左右）抗凝治疗。
图 2、3 2016. 2. 25 患者肺动脉增强 CT
但患者病情仍进行性加重，高热持续不退, 并出现间断痰中带血。复查胸部 CT 提示左肺浸润影较前明显增大，伴有实变（图 3），为求进一步诊治来我院。
图 4、5 2016 . 03 . 03 患者胸部 CT
入我院前患者抗凝治疗 2 周，但仍有高热，气短，咳出大量黄绿色脓痰并伴有痰血。入院后重新评估病因：患者病史特点为咯血、胸痛、发热、气短。肺血管造影提示：左肺动脉尖后段分支可见充盈缺损，但充分抗凝治疗后，患者临床症状未改善，反复出现痰中带血，考虑抗凝治疗效果欠佳。肺部影像学进行性加重，持续高热，感染指标升高，因此需要考虑有无特殊细菌感染（如葡萄球菌，真菌），并感染的基础上原位血栓形成。
入院后体温 37.6～39 ℃ 左右，痰细菌培养：肺炎克雷伯菌；痰真菌培养：黄曲霉菌（共三次）。调整抗感染方案为：头孢他啶 2 g q8 h+环丙沙星 0.4 g q12 h+伏立康唑片 200 mg q12 h 口服。体温高峰无明显下降。在 3 月 15 日病情恶化（经验性治疗第 9 天）：表现为意识不清，氧饱和度下降，最低氧饱和度为 61%。血气分析：PH：7.03，PCO2 120 mmHg，PO2 131 mmHg，SPO2 : 94%。
考虑患者长期高烧不退、大量脓痰、咳痰无力、呼吸频率快、液体丢失多、呼吸肌疲劳及曲霉菌侵袭脑部等综合因素，给予加强抗真菌感染。停用头孢他啶，换用亚胺培南注射液 0.5 g qid。加用卡波芬净注射液 50 mg qd静点，联合伏立康唑 200 mg bid 口服。同时给予无创呼吸机辅助通气，积极补液补充血容量，纠正酸碱失衡。
转归：3 月 16 开始病情逐渐好转，体温高峰下降，意识完全转清，痰量减少，颜色变淡，白细胞及中性粒细胞百分比，降钙素，C 反应蛋白逐渐恢复正常。
表 患者住院期间部分生化指标改善情况 
讨论及经验教训：
1. 侵袭性肺曲霉菌病可以侵犯血管，病理表现主要为急性坏死性出血性肺炎，造成血栓或菌栓，引起咯血。故单一肺小血管血栓形成，抗凝治疗后肺部病变反而加重，伴高热，WBC 和 PCT 等感染指标升高，大量的脓痰，要考虑原位血栓与感染。这时不能拘泥于肺栓塞的判断，要重新评估发病原因，病原学为确诊提供有力证据。
2. 伏立康唑是新的广谱三唑类抗真菌药，是侵袭性曲霉菌肺炎的首选药物，如初始治疗无效，联合抗真菌治疗可以作为挽救方案。联合治疗方案包括：伏立康唑联合卡泊芬净、伏立康唑联合阿尼芬净、两性霉素 B 联合卡泊芬净、两性霉素 B 联合伊曲康唑、米卡芬净与其他类型抗菌药物联合等。
本文由新疆维吾尔自治区人民医院 呼吸与危重症医学科 买迪娜；中日友好医院 呼吸与危重症医学科二部 谢万木 翟振国 曹彬撰写，京港感染论坛微信订阅号授权转载。
